물리치료 국가고시 대비 - 임상의사결정

물리치료 국가고시 대비 - 임상의사결정

책 : 임상의사결정 – 박승규 외, 아카데미아

근거중심 임상의사결정에 따른 물리치료 문제해결 진단평가-중재(현문사) : 챕터 1 참고

2016년도 국가고시를 준비하며 전공서적, 퍼시픽, 필통, 인터넷 자료들을 참고하여 정리한 내용들입니다. 

잘못된 내용들이 있을 수 있으니 전공서적과 같이 볼 참고용으로만 보시길 바랍니다.

(저작권 관련으로 문제가 있을 시 댓글 또는 쪽지 등을 이용하여 알려주시면 바로 자료를 내리도록 하겠습니다.)

환자평가 목적

1)초기평가 목적

-환자의 질병, 장애정도, 잔존능력 파악

-치료 프로그램 설정

-예측되는 회복단계 설정

2)중간평가 목적

-회복정도 파악

-계획 변경에 대한 필요성 유무 판정

-예측되는 회복단계 설정

3)최종평가 목적

-퇴원 결정 및 통원치료의 결정

-초기 평가와 비교

-회복정도 검토

임상추론(Clinical reasoning)

1)환자를 평가하고 관리하는데 활용되는 인지과정 및 사고

2)임상추론 과정

(1)정보의 인지 및 해석

-환자의 연령, 외모, 얼굴 표정, 동작 패턴, 앉은 자세를 비롯한 즉흥적인 관찰 정보 등 환자에 대한 시각적 관찰 정보 등이 포함

(2)초기 개념화

-초기 개념 수립

-예비 작업 가설(preliminary working hypotheses)의 수립

(3)추가 정보(자료수집)

-문진 및 검사 과정 내내 작업가설을 염두에 두고 추가 정보 수집

(4)문제에 대한 개념의 진화

-환자의 문제에 대한 치료사의 인식이 진화함

-진단을 내리고 관리 계획을 결정할 때까지 임상추론 과정 반복

(5)의사결정

-치료 유무, 원인을 우선적으로 치료할지, 기여요인을 우선적으로 치료할지 또는 원인·기여요인 둘 다 치료할지 등의 관리 계획을 결정

ex)어떤 치료방법, 수동운동을 활용한다면 증상을 자극 할 것인지, 수동운동에 서 동작의 방향 및 강도는 어떻게 정할 것인지 등의 관리 계획을 결정

(6)물리치료의 개입

-모든 종류의 치료는 가설 검증의 방편이어야함

(7)재평가

-가설을 유지할 것인지 폐기할 것인지 결정

-재평가를 통한 환자의 문제에 대한 치료사의 인식 진화

-문제에 대한 치료사의 인식의 변화

-치료방법 및 조사 등 변경

가설지향알고리즘(HOAC)

1)HOAC

-기능장애 모형이라는 임상의사결정의 초석

-임상의와 학생들에게 임상 실무의 틀을 제공

-기능적 교정과 손상의 변화에 대한 부분이 사용

-예방을 위한 지침은 제시하지 못함

2)HOACⅡ

-현대실무에 호환될 수 있도록 설계

-환자의 나이와 장애에 상관없이 적용

-환자의 문제를 파악하고 질환을 예방할 수 있도록 도움

*HOAC와 HOACⅡ가 모든 환자의 상황을 문서화할 수 있는 것은 아님

임상의사결정(Clinical decision making), 임상판단(Clinical decision)

1)정의

:문제를 인식하고 대안들을 고찰하여 선택하는 과정으로서 여러개의 가능한 대안들 중 개인의 복잡한 인지적 과정을 거쳐 선택에 이르는 과정

-인식된 문제를 해결하는 체계적이고 연속적인 과정

-인식된 문제에 대한 대안을 고찰하여 선택하는 과정

-설정된 목표를 달성하는 과정

-실질적인 결정을 내리는 유용한 과정

*임상추론 과정에서 ‘진단’을 위한 의사결정에 초점

*임상의사결정의 필요성 중 하나 : 치료에 책임을 부여

2)임상의사결정 과정

1단계: 환자의검진(Examination)

-정보수집과정(시진, test 등)

2단계: 자료의 분석과 문제의 인식(Evaluation)

-기능 문제를 확인하는 과정

-수집된 정보를 바탕으로 판단을 내리기 위한 작업

3단계: 진단하기(Diagnosis)

-문제 확인 및 치료방향 결정

4단계: 치료계획 수립과 예후의 판단(Prognosis)

-목표 달성을 위한 예측 소요기간과 예측되는 기능적 기대 수준으로 구성

-장·단기계획, 예후, 중재 과정 등

5단계: 치료계획의 실행(Intervention)

-환자와 치료사 사이의 목적 있는 숙련된 상호작용

6단계: 치료결과의 평가와 환자의 재검진(Outcome)

-결과측정을 통해 의사결정에 대한 점검과정

Ex)치료를 변경할지, 지속할지, 퇴원할지 등

*임상의사 결정에 영향을 끼치는 요소

-지식

-지식이 경험에 의해 구조화되는 방식

-결정의 유형 및 형식

-정보처리의 한계

-결정의 사회적 요소 및 문맥상 요소

SOAP 양식을 이용한 문서화

1)주관적 소견(Subjective finding, S)

-현재 상태, 주요 불편사항, 기능상태, 동작수준, 생활환경, 가족력 등 환자와 가족이 치료사에게 이야기하는 내용

-환자의 의료기록에서 얻어진 의학정보(치료사가 직접 관찰한 내용이 아니기 때문)

Ex)OA 진단 환자일 시 의사의 OA 진단은 S에, 추가적으로 치료사가 행한 Special test는 O에 작성

*환자의 병력, 환자의 목표 등도 S에 포함

2)객관적 소견(Objective finding, O)

-치료사가 직접 관찰하고, 검사하고, 측정한 내용

-신체구조(근골격계, 신경근육계, 심폐계, 피부계)

-특정 검사와 측정방식의 종류(균형검사, ROM검사 등)

-신체부위의 기능 능력

*객관적 소견은 측정 가능한 용어로 기술되어야 함

3)평가단락(Assessment, A)

(1)주관적인 소견과 객관적인 소견의 내용을 포함하여 종합적으로 평가 및 전문가적 판단

(2)평가단락작성(Writing Assessment)

①물리치료 진단(PT-Diagnosis) or 진단(Diagnosis)

-손상에 따른 기능적인 결함에 관한 것

-환자의 운동기능 장애나 특정 운동패턴에 대한 치료사의 소견 등을 기록

Ex)오른쪽 하지 절단으로 인해 휠체어를 사용한 이동

②예후(prognosis)

-검진과 진단이 결정된 후 기능적인 측면에서 호전이 예상되는 수준과 그 수준에 도달하는데 걸리는 시간에 대한 것

-환자의 재활 잠재력, 환경 등 예후에 영향을 주는 요인, 퇴원 후 필요한 서비스 내용 등을 기록

Ex) ‘재활 잠재력 양호’, ‘1개월 안에 보호자의 도움으로 보행이 가능하다’ 등

4)치료계획(Plan of Care, P)

-예상되는 장기(기대결과)&단기(예상목표) 목표, 목표 달성을 위한 중재로 구성

-중재에는 치료방식, 빈도, 환자/보호자 교육, 퇴원계획 등 목표 달성을 위한 구체적인 중재방법 제시

*치료계획에 포함되는 4가지 요소(ABCD)

-A(Audience) : 환자, 가족 등

-B(Behavior) : 행동

-C(Condition) : 조건(행동조건으로 환경, 도구, 자세 등)

-D(Degree) : 정도(보행횟수, 실행횟수, 등급 등)

*환자관리모델 : 검사-평가-진단-예후와 치료계획-중재

문서화의 목적

-환자 개개인을 관리하기 위해

-다른 보건 전문가와 의사소통하는 수단

-환자의 퇴원 여부 결정

-문제해결에 대한 사고를 체계화

-질적 보장과 향상의 목적으로 사용

-조사연구에 사용

-의료보험공단은 치료노트에 근거하여 보상에 대한 사항을 결정

근거중심물리치료

1)정의

-물리치료를 위한 정보를 관련된 질 높은 임상연구에서 찾는 치료

-임상의사결정을 할 때 질 높은 임상연구에서 얻은 최근의 가장 좋은 근거를 사용하는 것

2)근거중심물리치료의 중요성

-환자에게 안전하고 가장 효과적인 개입방법으로 물리치료를 제공할 수 있다.

-최선의 임상결과를 얻을 가능성을 기대할 수 있다.

3)근거중심물리치료의목적

-이용 가능한 최고의 근거를 사용

-더 나은 평가와 치료계획을 제공

-정보를 분석하여 치료에 더 좋은 결과를 제공

-치료결과에 대해 더 정확한 평가와 해석을 할 수 있음

-환자에게 더 좋은 정보 제공

-치료와 환자의 수행 부족에 대한 연관성 이해가능

-환자&물리치료사&치료 결과의 상관관계를 정확하게 측정

-물리치료 적용의 기초 이론을 개발하기 위해 필요

4)근거중심물리치료의 방법

1단계: 임상 질문 작성(Framing the clinical question)

-구조화된 임상질문을 사용하면 관련된 근거를 쉽고 효율적으로 찾을 수 있음(즉, 과학적 답 찾기가 가능)

-임상 질문 형식 중 PICO가 많이 사용 됨

*PICO

P(patient or problem) : 환자 혹은 해당 문제

I(intervention or management strategy) : 치료나 관리절차

C(comparative intervention) : 비교가 되는 치료

O(outcome) : 결과

2단계: 근거 찾기(Finding the evidence)

(1)근거를 찾는 순서

: 임상질문 만들기 – 최고의 데이터베이스를 선택 – 검색 전략 수립

(2)최선의 근거를 찾는 가장 효율적인 방법

-진료지침으로 검색 후 근거수준피라미드의 순서에 따라 체계적 고찰을 검색

3단계: 근거평가(Assessing the evidence)

(1)찾은 연구의 질과 적용 여부를 비판적으로 평가하는 단계

(2)근거의 6가지 등급

①메타분석(Meta-analysis)

-한 가지 주제를 목적으로 여러 가지 논문의 결과를 종합하는 것으로 명확한 의학적 증거와 해결 방안을 제시

-과학적 증거를 통한 진료를 하기위한 분석 방법

②체계적 고찰(Systematic reviews)

-임상에 소개된 여러 치료 방법에 대한 결과들을 통합하여 개별 연구보다 정확한 치료 효과에 대한 근거를 찾을 수 있음(상관 분석 사용)

-체계적 고찰이 메타분석을 포함하고 있는 개념

③무작위 설계된 연구(Randomized controlled trials, RCT)

-치료효과 평가를 위해 실험군을 무작위로 배분하는 방법

-통계적 검정에 타당성을 부여

④환자 대조군 비교연구와 환자군 연구

(Controlled comparison or case control study)

-환자 대조군 비교연구는 관심이 있는 문제를 관찰하는 연구로 임의로 대상자를 나누어 실험 설계를 한 연구

-환자군 연구는 동일 증상이나 질환을 가진 다수의 환자를 대상으로 가능한 원인 요인을 평가 및 진단과 치료에 따른 임상경과를 기술

⑤기술조사(Descriptive surveys)

-연구대상의 특정 속성과 변수의 연관성을 설명하거나 가설을 검증하는 것이 목적

-원인과 효과의 관계를 확립하거나 실제 가설을 검증할 수는 없음

⑥사례연구(Case study)

-특정 사례에 대해 여러 사람이 전개과정, 특성, 문제점과 원인 및 대책을 검토하고 분석함

4단계: 임상적용(Apply to clinical practice)

-근거와 임상경험(임상전문지식), 환자의 선호도(환자의 가치와 상황)를 통합하여 적용(환자와 환자 가족의 참여가 필요)

5단계: 치료에 대한 평가(Evaluate performance)

-근거중심물리치료의 수행을 스스로 평가함

-결과평가 후 반성 또는 질 향상 방법 모색

*근거 수준 피라미드

1)메타분석&체계적 고찰이 가장 높음

(1)자료를 찾아보면 자료마다 다름(3가지)

-메타분석이 최상위

-체계적 고찰이 최상위

-두 항목이 같이 최상위

2)다음으로 무작위 임상시험, 코호트 연구, 환자-대조군 연구, 환자군 연구, 사례 연구 순으로 높음

*데이터베이스

1)치료효과

(1)PEDro

-사용자가 각 실험의 타당성을 평가할 수 있도록 연구 방법론의 질 점수의 등급을 매겨 놓았음

-물리치료의 근거를 수집한 데이터베이스

-무작위 설계된 연구, 체계적 고찰, 근거중심 임상 실습 가이드라인

(2)Cochrane Library

-특정 환자와 중재에 초점을 맞춘 무작위 설계된 대조군 연구에 대한 체계적 고찰과 메타분석을 함

-경험

CINAHL : 보건 과학 분야에 중점을 둔 데이터베이스

PubMed : 의학국립도서관에서 제공하는 인터넷 서비스

-예후/진단검사 : Pubmed

WHO의 건강에 대한 정의

-질병이 없고 허약하지 않을 뿐만 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 안녕한 상태

ICIDH-1&ICIDH-2&ICF장애개념&지역사회 물리치료는 따로 공부할 것

여기에 안 넣음

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