Integumentary system
* 신체 모든 기관 중 피부보다 더 쉽게 검사하거나 / 감염, 질병 및 부상에 더 많이 노출된 기관은 없다.
1. 피부계통 & 기능
1) 피부, 머리카락, 피부샘(땀샘, 기름샘, 젖샘), 손톱, 감각 수용체가 포함됨
2) 체온 조절(thermoregulatory function)
3) 장기 및 신체 보호(면역기능Immune function 도 포함)
4) 외부 자극의 감수(주변 환경에 대한 감각 정보 제공 / Posture control 시 발바닥 압력 변화 감지 등)
5) 비타민 D 합성
6) 각종 물질의 흡수와 분비 등
2. 피부의 구조(Structure of the Skin)
• 피부는 표면의 얇은 표피(Epidermis)와 깊고 두꺼운 진피(Dermis)로 구성됨 - 2개의 층으로 구분 / 자료마다 다르지만 Epidermis, Dermis, Subcutaneous layer 3개의 층을 다 피부로 이야기할 때가 있음
• 표피에는 혈관이 존재하지 않지만 진피에는 혈관이 존재 - 이런 이유로 표피만 자르면 출혈이 없지만, 진피까지 상처를 입으면 출혈 발생
• 압력에 민감한 Lamellated corpuscles(Pacinian corpuscles)가 피하층(Subcutaneous layer / 지방이 풍부한 성긴결합조직)과 진피(Dermis)에 걸쳐 있음 - 피부에서 움직임, 마사지건의 진동 등을 느낄 수 있는 이유
1) 표피(Epidermis)
• 표피는 피부의 가장 바깥층으로 중층 케라틴화 편평상피(Stratified keratinized squamous epithelium)로 구성되며, 신체 부위에 따라 두께가 다양함
• 표피에 혈관이 존재하지 않기에 진피에서 흘러나오는 간질액(Interstitial fluid)를 통해 영양 공급을 받음
(1) Keratinocyte
• 표피 세포의 약 90 %를 차지
• Keratin은 찰과상, 열, 미생물 및 화학 물질로부터 피부와 기저 조직을 보호하는 데 도움이 되는 질긴 섬유질 단백질
• Keratinocyte는 수분 유입(외부에서 안으로) 및 손실(안에서 외부로)을 줄이고 이물질 유입을 억제함
(2) Melanocyte(멜라닌 세포)
• 피부색에 관여하고 유해한 자외선(UV)을 흡수하는 황적색 또는 흑갈색 색소 인 멜라닌 색소를 생성
• 표피의 바닥층(종자층)에 존재
(3) Intraepidermal macrophages (Langerhans cells / 랑게르한스 세포)
• 면역 담당 - 침입한 미생물을 인식하고 파괴하도록 도움
(4) Tactile epithelial cells (촉각 상피 세포 / Merkel cells)
• 표피의 가장 깊은 층에 위치
• 메르켈 세포라고도함
• 피부 표면에서 전달되는 질감(Texture), 압력(Pressure) 등의 감각을 감지하여 뇌로 전달
• 손가락 끝이나 입술, 얼굴 부위 등에 높은 밀도로 존재 - 이 부위들은 민감하게 외부 접촉(Touch)을 감지할 수 있음
Strata (thin skin : 4 layers)
• Stratum corneum
• Stratum granulosum
• Stratum spinosum
• Stratum basale
Strata (thick skin : 5 layers)
• Stratum corneum(각질층)
• Stratum lucidum(투명층)
- Thick skin에만 존재
- 손끝, 손바닥, 발바닥과 같이 마찰에 가장 많이 노출되는 곳에 존재
• Stratum granulosum(과립층)
• Stratum spinosum(가시층)
• Stratum basale(바닥층)
• Stratum corneum(각질층)
- 죽은 편평상피세포들이 각질화되어 있는 두꺼운 층
- 세포에는 핵이 없으며 각질(Keratin)로 차 있음
• Stratum lucidum(투명층)
- Thick skin에만 존재
- 손끝, 손바닥, 발바닥과 같이 마찰에 가장 많이 노출되는 곳에 존재
• Stratum granulosum(과립층)
- 3~5층의 납작해진 세포가 구성하고 있는 층
- 핵은 위축되어 퇴행성 변화를 일으킴
• Stratum spinosum(가시층)
• Stratum basale(바닥층)
- 표피를 진피에 고정시키는 역할을 함
- 바닥층 세포 내에서는 세포분열이 일어남
- 멜라닌 색소과립이 다량 함유되어 있어 진피 속의 색소세포와 더불어 피부색을 결정하는 요소가 됨
* 바닥층에서 새로 형성된 세포는 천천히 표면으로 밀려남
세포가 겉으로 이동함에 따라 점점 더 많은 케라틴을 축적하는데, 이를 각질화라 함
끝까지 이동한 세포는 세포 사멸(apoptosis / programmed cell death)을 겪는데, 이 과정이 잘 이뤄지지 않는 세포가 암세포임
*표피 융기(Epidermal ridges)
• 손바닥, 손가락, 발바닥 및 발가락의 표면에는 존재하는 일련의 융기 및 홈
• 기계적 스트레스가 높은 영역에서 표피와 진피 사이에 강력한 결합을 만듦
• 표피의 표면적을 증가시켜 마찰을 증가시킴(손이나 발의 그립 증가) / 기계수용체의 닿는 면적을 증가시킴(촉각 감도 증가)
2) 진피(Dermis)
(1) 콜라겐과 탄성 섬유를 포함하는 조밀하고 불규칙한 결합 조직으로 구성됨
(2) 혈관과 신경이 풍부하게 분포되어 있음
(3) 인장 강도가 뛰어남
(4) 쉽게 늘어나고 되돌아오는 능력 보유
• 피부과 과신장될 때 탄력 섬유가 파열되며 이는 튼살(스크레치마크)로 이어짐
(5) 표피보다 훨씬 두꺼움(두께는 신체 부위에 따라 다르며 손바닥과 발바닥에서 가장 두꺼움)
(6) 섬유모세포(Fibroblast), 큰포식세포(Macrophage), 비만세포(Mast cell)이 주로 관찰 됨
(7) 경계가 명확하지는 않지만 유두층(papillary region)과 더 깊은층의 그물층(reticular region)으로 구분됨
• 유두층(papillary region)
- 얇은 콜라겐과 미세한 탄성 섬유가 있는 유륜 결합 조직으로 구성
- 모세 혈관, 기계수용체 존재
- 온기, 차가움, 통증, 간지럼 및 가려움 등 수용
• 그물층(reticular region)
- 두꺼운 콜라겐 다발과 약간의 거친 탄성 섬유가있는 치밀한 불규칙한 결합 조직으로 구성
- 섬유 사이의 공간에는 지방 세포, 모낭, 신경, 피지선 및 땀샘 존재
- 피부에 힘, 신축성 제공
*연관통(Referred pain)
• 내장 장기에 생긴 통각이 멀리 떨어진 피부에서 생긴 아픔처럼 느껴지는 통증을 말함
Ex) 협심증환자가 왼쪽 가슴과 왼쪽 팔 안쪽의 좁은 부위에 통증을 호소하는 경우
• 이유
- 내장에서 출발한 들신경섬유들이 단일척수절로 들어가는 것이 아니고 여러 척수절로 나뉘어 들어가기 때문
- 통각을 전도하는 들신경섬유는 척수뒤뿔에서 피부통각에 관여하는 신경세포와 연접하기 때문에 동일한 척수신경 수준에 지배되는 피부영역에도 통증을 일으키게 됨
=>Red flag 를 공부해야 하는 이유 중 하나
Inputs from cutaneous receptors, muscle receptors, and combined inputs from both receptors likely subserve kinesthesia at joints throughout the body. (Collins et al., 2005)
피부 수용체, 근육 수용체로부터의 자극 전달 및 두 수용체의 결합된 자극 전달은 관절에서 운동 감각을 보조할 가능성이 높다.
-> 피부 감각은 움직임에도 관여할 수 있음
Ex) 팔꿈치를 구부리면 팔꿈치의 피부가 팽팽해짐 / 팔꿈치를 펴면 팔꿈치의 피부가 쪼글쪼글해짐 -> 피부의 장력이 뇌로 자극 전달 -> 팔이 구부러지고 펴지면서 입력되는 신호(피부 장력)를 뇌에서 활용할 수 있음
-> 다르게 생각하면 화상 환자 등 피부나 근육의 감각수용기가 망가지면 그 부위의 움직임이 부자연스러울 수 밖에 없지 않을까?
-> 피부의 감각이 떨어진 환자에게 테이핑의 장력을 이용해 감각을 보완할 수 있지 않을까?
3. 진단 단서로서의 피부색(Skin Color as a Diagnostic Clue)
1) 청색증(Cyanotic)
- 폐에서 적절한 양의 산소를 흡수하지 못하면 점막, 손발톱 및 피부가 푸르스름하게 보임
2) 황달(Jaundice)
- 피부에 노란색 색소 빌리루빈이 축적되어 발생
- 피부와 눈의 흰자위에 황색을 띠며 일반적으로 간 질환을 나타냄 -> 황달이 보인다? Refer해라(간 치료 병행 필요)
3) 홍반(Erythema)
- 피부 손상, 열에 대한 노출, 감염, 염증 또는 알레르기 반응으로 인해 발생
4) 창백(Pallor)
- 쇼크, 빈혈 등의 상태에서 발생할 수 있음
*빈혈은 위의 4가지 피부색이 다 나타날 수 있음
4. 임상과 피부계통의 연관성
1) Psoriasis(건선)
• 각질 세포가 바닥층에서 각질층으로 정상보다 빠르게 분열하고 이동하는 피부 질환 - 7~10일 만에 진행됨 / 정상적이라면 4주 정도 소요됨
• 면역 문제 -> 관절염으로 연결될 수 있음(Red Flag)
Ex) 29% of psoriasis patients attending dermatology clinics had undiagnosed psoriatic arthritis. (Haroon et al., 2017)
- 피부과를 다니는 건선 환자의 29%는 진단되지 않은 건선성 관절염을 앓고 있었다. (Haroon et al., 2017)
=> 관절염 환자가 있다면 건선이 있는지 확인해보자 / 건선성 관절염일 경우 피부과 치료 병행 필요
2) 악성종양(Malignant melanoma)
• Skeletal muscle metastases are not rare. (Haygood et al., 2012)
- 골격근으로의 전이가 드물지 않다.
• Malignant melanoma solitary metastases to bone or skeletal muscle occur in 0.8% of patients. CT, MRI, and positron emission tomography/CT are useful for the evaluation of musculoskeletal findings. (Gómez-León et al., 2018)
- 뼈 또는 골격근으로의 전이는 0.8%의 환자에서 발생
• Bone is one of the more common distant sites of metastasis in patients with melanoma, along with lung, liver, and brain. Patients with metastatic bone disease secondary to melanoma present with progressive bone pain. Most of these metastases (80%) occur in the axial skeleton (spine, pelvis, and ribs), whereas long bone involvement is less common. (DiCaprio et al., 2020)
- 뼈는 폐, 간 및 뇌와 함께 가장 흔한 먼 전이 부위 중 하나
- 이차적인 전이성 골 질환이있는 환자는 진행성 골통을 나타냄
- 전이의 대부분(80%)은 축골격(axial skeleton / 척추, 골반 및 갈비뼈)에서 발생하는 반면 긴 뼈 침범은 흔하지 않음
• Considering its distant intramuscular spread, the metastasis most likely took place through a haematogeneous route. Once melanoma cells metastasize to muscles, they may further spread haematogeneously to interfascicular spaces, leading to diffuse infiltration in the affected muscles and the resultant cellulitis-like appearance. Severe pain, inflammatory skin changes and movement restriction can also resemble cellulitis. (Ikawa et al., 2012)
- 근육으로 전이되면 결과적으로 봉와직염과 같은 모습을 보일 수 있음
- 심한 통증, 염증성 피부 변화 및 움직임 제한도 봉와직염과 유사 할 수 있음
* 암은 아니지만 한의원에서 침 치료 후 감염으로 인해 봉와직염이 발생한 경우도 있었음
3) 타투 & 왁싱 후 면역 문제로 MSK 문제(근위축 등) 발생 가능하니 History taking 시 확인 필요 / 특히 면역 억제 환자(방사선 치료 등)의 경우
4) 곤봉지
• 저산소증 때문에 곤봉지가 생긴다는 이야기가 있음(정확한 이야기 아님)
• 곤봉지의 80%는 폐암, 40%는 심각한 질환 앓고 있음 -> Red flag로 보고 refer 할 것
• The prevalence of FC(finger clubbing) was significantly higher in patients with upper GI lesions. FC in CD patients appeared not related to smoking habits nor to pulmonary diseases. (Romeo et al., 2019)
- 곤봉지의 유병률은 상부 위장관 병변이있는 환자에서 유의하게 높았다. 크론병(Crohn disease/CD) 환자의 곤봉지는 흡연 습관이나 폐 질환과 관련이 없는 것으로 나타났다.
5) 화상 및 흉터
• Stiffness 및 LOM 유발 가능
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