Pulmonary disease
* 깔끔하게 폐 또는 심장만 나빠지는 경우보다 둘 다 나빠지는 경우가 더 많다.
* 횡격막의 움직임이 소화기계 압박을 만들 수 있음 -> 폐의 문제인데 소화기계 문제로 오해할 수 있음
* 폐는 호흡을 통해 외부물질을 1차적으로 받아들임 -> 면역계와 관련이 높음
* 횡격막에 문제가 생겨 IAP 유지에 문제가 생기면 LBP 발생 가능
생리학
• 중추 화학 수용체 (연수 근처에 위치)는 이산화탄소 증가와 뇌척수액의 pH 감소에 반응
• 이산화탄소 농도가 증가하면 뇌척수액의 pH는 감소(산성화)
• 이산화탄소가 증가하면 연수는 호흡을 더 하라고 신호를 보냄
* 역치값이 낮아지면 이산화탄소 농도가 높지 않아도 호흡을 많이 하도록 만들 수 있음(과호흡 증후군)
Pulmonary disease Signs & Symptoms
1. 기침
1) 지속적인 마른 기침은 종양, 울혈 또는 과민성 기도(알레르기)로 인해 발생할 수 있음
2) 화농성 가래(노란색 또는 녹색)로 인한 기침은 감염을 나타낼 수 있음
3) 객혈(피를 토하는 것)은 감염, 염증, 농양, 종양 또는 경색과 같은 병리적 상태를 나타냄
2. 호흡 곤란
1) 숨가쁨 (Shortness of breath / SOB) 또는 호흡 곤란은 일반적으로 저산소 혈증을 나타냄 (그러나 감정 상태, 특히 공포와 불안과 관련될 수도 있음)
2) 호흡 곤란 감각에 기여하는 요인으로는 호흡 작업 (work of breathing / WOB) 증가(강한 강도의 운동 등), 호흡근의 피로, 전신 대사 요구 증가, 호흡 예비 용량 감소 등이 있다.
3) 빈혈, 발열, 특정 약물, 알레르기, 허약한 신체, 비만 등의 원인으로도 발생 가능
3. 변경된 호흡 패턴
1) 빠르거나 느린 호흡, 과한 호흡량, 불규칙한 호흡 변화는 폐의 상태에 따라 발생
2) 두부 외상, 뇌농양, 흉벽 근육 및 흉부의 횡격막 마비 등에 의해 발생 가능
3) 환자에게 숨이 가쁘냐는 질문을 하면 호흡곤란을 피하기 위해 활동 수준을 감소했기 때문에 "아니오"라고 대답할 수 있음 -> Ex. 무리하게 움직이면 호흡이 불편하기에 평소에 느릿하게 움직임, 이로 인해 호흡의 불편함을 느끼지 않아 숨차냐는 질문에 '아니다'라고 말하는 경우
4. 청색증
1) 혈중 산소 농도가 낮아지면 손가락과 발가락, 입술과 손발톱이 푸른빛으로 변색
2) 눈에 보이는 청색증은 심장 및 폐 문제를 동반
3) 동맥혈중 산소 포화도와 헤모글로빈의 총량에 따라 달라짐
5. 곤봉지
1) 조직 관류 및 영양을 만성적으로 방해하는 상태는 낭포성 섬유증(CF), 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 폐암, 기관지 확장증, 폐 섬유증을 포함한 곤봉을 유발할 수 있음
2) 폐 질환 또는 저산소증으로 인한 손톱 모양의 변화는 심장질환의 징후 일 수 있음
* 곤봉지라고 무조건 심장질환인 것은 아님, 빈혈과도 비교해봐야 함
1~5번 증상은 치료사에겐 Associated signs & symptoms
6. 통증 패턴
1) 폐 문제로 인한 가장 흔한 통증 부위는 가슴, 갈비뼈, 상부 승모근, 어깨 및 흉추
2) 폐의 통증은 일반적으로 웃음, 기침, 재채기 또는 심호흡과 같은 흡기 시 함께 증가하며 환자는 호흡 곤란, 지속적인 기침, 발열 및 오한과 같은 관련 증상의 존재를 인지함
3) 촉지와 움직임에 저항성 움직임에는 반응이 없고, 누운 상태(밤이나 수면 중)에서 증상이 악화 될 수 있음
-> 누우면 폐에 물이 차는 구간이 달라짐 (서있을 때와 비교했을 때)
* 폐를 싸고 있는 막에 통증 센서가 발달
병리생리학
*Acid-Base Regulation
• 과호흡은 이산화탄소를 많이 배출해서 PH 농도 높아짐
• 산소를 많이 들이쉬지 않는 경우 PH농도 감소
• 산소 사용량이 많으면 PH농도 감소
• 체내 산과 염기의 적절한 균형은 세포 외액 pH 7.35-7.45에서 유지되어야 한다.
• 7.35 보다 낮을 경우 산증, 7.45 보다 높을 경우 알칼리증
* 호흡 증가 시 - 알칼리화, 호흡 감소 시 - 산성화(폐와 신장은 밀접한 관계로 볼 수 있음)
1. 호흡성 산증
1) 폐 호흡의 감소는 CO2, 수소, 탄산의 보유와 농도를 증가 시킴
2) 호흡기계의 효율성을 감소시키는 병리적 상태로 인해 발생할 수 있음
3) 종양, 이물질, COPD와 같은 폐 질환, 폐렴, 폐 표면 환기 상실(ex: 기흉, 폐 섬유증), 호흡근 약화(ex: 소아마비, 척수손상, Guillain-Barre’ 증후군) 또는 호흡 억제제 과다복용으로 인해 발생 가능
2. 호흡성 알칼리증(산증보다 빈도 높음)
1) 호흡수와 호흡의 깊이가 증가하면 CO2 및 수소의 농도가 감소하고 pH가 증가하여 알칼리증 발생
2) 보통 과호흡으로 인해 발생(그 외로 불안, 통증, 뇌 외상, 뇌병변, 갑상선 기능 항진증으로도 발생 가능)
3) 신장을 통한 혈청 칼륨 손실로 인해 심방부정맥도 발생할 수 있음
*평가
• end-tidal CO2(etCO2) (평상 시 내쉴 때 CO2 양을 측정 장비를 통해 확인) : <35mmhg
• Breath-hold time (얼마나 숨을 참는지) : <20s
• Respiratory rate(RR) : >16BPM(breath per minute)
• Hi-Lo test (가슴과 복부호흡 비교하여 어디를 더 사용하는지 확인)
• NQ (Nijmegen Questionnaire) : >23
3. COPD
1) 흡연, 대기 오염, 에어로졸 살충제, 자극적인 먼지나 가스 또는 예술 재료 (예 : 페인트, 유리, 도자기, 조각), 유전적 요인, 감염, 알레르기, 노화, 잠재적으로 유해한 약물 및 화학 물질에 대한 직업적 노출로 인해 발생
2) 기도가 좁아지면 폐로 들어오고 나가는 공기 흐름이 차단됨
4. 전염성 / 염증성 질환
1) 천식, 폐렴 등
2) 폐 문제가 신경근 또는 근골격 문제로 보여질 수 있음
3) 천식 및 COPD 환자가 약물 치료를 받는 경우, 특히 고용량 코르티코 스테로이드로 치료를 받는 환자는 골다공증의 위험이 있음
5. 종양성 질환
1) 폐암
2) Pancoast tumor -> 특정 부위에 tumor가 생기는 것 / 폐 위쪽에 종양이 생겨 brachial plexus를 자극할 수 있음. 이로 인해 C7,8의 신경학적 증상으로 착각할 수 있음(ulnar쪽보단 전체적으로 아프다)
3) 호흡기 상피에 생기는 종양
*Risk factors
• 50 세 이상
• 흡연
• 이전에 겪은 흡연 관련 암
• 간접 흡연
• 과일과 채소의 낮은 섭취
• 유전 (무시 못함, 흡연 안하고 건강관리를 잘해도 폐암에 걸리는 경우가 있음)
• 대기 오염, 독성 화학 물질에 노출
• 이전에 겪은 폐 질환
* 전이
• 폐 종양의 전이는 일반적으로 긴 뼈와 척추에 발생
• 뇌로 전이하는 경우도 흔하며 최대 50%의 사례에서 발생
• 폐와 근접한 1-2번 갈비뼈 및 관련 척추에 전이하여 교감 신경 신경절의 침범 및 관련된 뼈 통증, 척추 주위 통증을 유발할 수 있음
주의할 점
• 폐와 관련된 증상이 존재하지 않으면서 MSK 문제인 것처럼 보이는 serious pathology 및 MSK therapy에 반응을 보이는 serious pathology가 있다. 그러니 좋아졌지만 다시 원상태로 돌아오거나 더 악화가 되는 경우 또는 상부 요추 통증(보통 등 상부나 하부 요추에 통증을 호소함, 상부 요추에 통증을 호소하는 환자는 드물기 때문 / L1-2 통증은 흔치 않으니 Red flag로 보자는 주장이 나오고 있다.)이 있는 경우 red flag를 의심할 것
• Neuro-musculo-skeletal system에 나타나는 현상 뒤에 serious pathology가 숨어 있을 수 있음
• 호너 증후군일 경우 잘 살펴봐야 함
• Bilateral 증상 항상 주의! / 정형외과적 검사에 반응이 없을 때도 주의! / 치료 효과가 부족할 때도 항상 주의! / 예전에는 증상이 없다가 지금 생긴 경우 red flag 의심!
*호너 증후군(Horner’s syndrome)
• 얼굴의 한쪽으로만 나타나는 동공 수축(Miosis), 안검하수(Ptosis), 땀이 나지 않는 무한증(Anhidrosis), 눈알 함몰(enophthalmos), 혈관 확장(vasodilation)과 눈 주변 피부의 체온 상승 등이 특징
6. 흉막-폐 장애
1) 심부정맥혈전증(DVT) 및 폐색전증
2) 기흉(Pneumothorax)
• 내장 측 흉막과 벽 측 흉막 사이의 음압이 깨지는 경우(폐 질환에 이차적으로 발생하거나 외상에 따른 흉벽 천공의 결과로 발생할 수 있음) 상대적으로 저기압 쪽인 폐로 공기가 들어오면서 폐가 쪼그라들면서 여러 가지 호흡곤란이나 통증, 기침 등 폐질환의 증상이 나타남
• Signs & Symptoms
- 호흡 곤란
- 갑작스럽고 날카로운 가슴 통증
- 목 정맥의 확장
- 약하고 빠른 맥박
- 혈압 저하
- 마른 기침
- 어깨 통증
- 똑바로 앉거나 서 있는 것이 가장 편안한 경우
* Thorax 부위 dry needling 치료 후 기흉 발생 가능(침으로 폐 찌르는 경우)
* Vital Sign 을 잘 확인해봐야 함
Case
Assignment1
A 66-year-old man was referred by his primary care physician to physical therapy for weakness in the lower extremities.
• Dysesthesia (pain with touch) in both legs from the knees down.
• The symptoms had been present for about 1 month before he saw his doctor.
• At the time of his physical therapy evaluation, symptoms had been present for almost 2 months (client was delayed getting in to see a therapist due to his scheduling conflicts).
• a history of chronic alcohol use
• a 60-pack year history of tobacco use
• Past medical history was negative for any previous significant injuries, illnesses, or hospitalizations.
• Both parents were killed in a car accident when the client was a child.
• Any other family history was unknown for the parents.
• Clinical examination revealed mild weakness in the distal muscle groups of the lower extremities (left weaker than right).
• Altered sensation was circumferential and included both lower legs equally.
• Tests for clonus and Babinski were negative.
• Deep tendon reflexes were equal bilaterally and within normal limits (WNL).
• Other neurologic screening tests were negative.
• There were no constitutional signs or symptoms reported or observed.
• A program of strengthening and conditioning was started based on the physician’s referral requesting strength training and clinical findings of muscular weakness.
• In the first 2 weeks of treatment, the client’s weakness increased and he developed bilateral foot drop.
• Started reporting episodes of dropping anything he lifted over 2 pounds.
• A quick screening examination showed bilateral weakness developing in the hands and wrists, as well as the feet and ankles.
Red flags
• A 66-year-old
• Dysesthesia (pain with touch) in both legs
• symptoms had been present for almost 2 months
• chronic alcohol use
• a 60-pack year history of tobacco use
• Clinical examination revealed mild weakness
• Altered sensation was circumferential
• the client’s weakness increased and he developed bilateral foot drop
• dropping anything he lifted over 2 pounds
• bilateral weakness developing in the hands and wrists, as well as the feet and ankles
• Both parents were killed in a car accident when the client was a child.
• Any other family history was unknown for the parents.
Working diagnosis
Metastatic lung cancer
Rationale
• A 66-year-old
• a 60-pack year history of tobacco use
• Altered sensation was circumferential
• dropping anything he lifted over 2 pounds
• bilateral weakness developing in the hands and wrists, as well as the feet and ankles
Justification
의사 진료 후 치료 시작 전까지(2달) 척주로 전이가능
과한 흡연 경력 및 신경증상
Assignment2
• A 55-year-old man presented with shoulder pain radiating down the arm present for the last 3 months.
• His job as a mechanic required many hours with his arms raised overhead, which is what he thought was causing the problem.
• Diagnosed with cervical radiculopathy after cervical x-rays showed moderate osteoarthritic changes at the C678 levels.
• Electromyographic (EMG) studies confirmed the diagnosis, and he was sent to physical therapy. The client gave a history as a nonsmoker but mentioned his parents were chain-smokers and his wife of 35 years also smokes heavily.
• No other significant social or personal history.
• The client was adopted and did not know his family history.
• The therapist conducted a physical screening examination and noted a slight drooping of the left eyelid, which the client attributed to fatigue and changes with middle age.
• Vital signs were unremarkable.
• Muscle atrophy and weakness were present in the left hand consistent with a C78 neurologic impairment.
• There were changes in the thumbs and index fingers on both sides with what looked like early signs of digital clubbing.
• The nail beds were spongy with a definite change in the shape of the distal phalanx.
• When asked if there were any other symptoms of any kind anywhere else in the body, the client mentioned a change in the way he perspires.
• He noticed his left face and armpit do not perspire like the right side.
• He could not remember when this change began but knew it was not something he had his whole life.
Red flags
• A 55-year-old
• shoulder pain
• he thought was causing the problem.
• his parents were chain-smokers and his wife of 35 years also smokes heavily
• did not know his family history
• drooping of the left eyelid
• fatigue
• digital clubbing
• nail beds were spongy
• a change in the way he perspires
• He noticed his left face and armpit do not perspire like the right side. & He could not remember when this change began but knew it was not something he had his whole life.
Working diagnosis
Pancoast’s Tumor
Rationale
• A 55-year-old
• shoulder pain
• his parents were chain-smokers and his wife of 35 years also smokes heavily
• drooping of the left eyelid
• digital clubbing
• nail beds were spongy
Justification
clubbing과 Horner’s syndrome, 간접흡연이 주요 이유
또한 폐의 문제가 phrenic nerve에 자극을 주어 어깨 통증 유발 가능
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