Hepatobiliary disease - Red flag 감별진단 교육 8주차 정리

Hepatobiliary disease

 

1. Pain pattern

• Right upper quadrant of the abdomen
• Interscapular pain
• Mid back pain
• Subscapular pain
• Right shoulder pain

 

* 에스트로겐은 간 콜레스테롤 분비를 증가시키고 담즙산 분비를 감소시킴

* 반복적인 매스꺼움, 헛배부름, 음식 과민증 보일 시 간 문제 의심 -> Reffer 할 것

 

 

2. 해부학 : 간

 

1) Coronary ligament는 횡격막과 연결(Phrenic N 의 지배를 받음) -> 오른쪽 어깨 통증 유발 가능

2) Falciform ligament 는 간을 좌·우로 나눔, 앞쪽에 위치한 배와 연결 됨

3) Round ligament 는 태아 때 배꼽과 연결 된 혈관이 출산 이후 퇴화되며 생기는 것

4) GI track(소화기계)을 통해 흡수 된 모든 것들은 Portal vein 을 통해 간으로 이동. ∴ 술과 약을 같이 먹으면 난리남

 

 

3. 문맥순환

• 간문맥 → 간 → 간정맥 → 하대정맥 → 심장 → 배대동맥 → 고유간동맥

 

 

4. 간의 기능

1)탄수화물 대사 
• 간세포는 인슐린, 글루카곤과 같은 호르몬에 반응(혈당수치가 높으면 인슐린을 분비하여 낮춤 / 혈당수치가 낮으면 글루카곤을 분비하여 혈당을 높임)
• 포도당을 글리코겐으로 합성해 혈당수치를 낮춤 / 글리코겐을 포도당으로 나누거나 비탄수화물(지방,단백질)을 포도당으로 전환시켜 혈당수치를 높임 

2) 지방 대사 : 합성된 지질단백질, 인지질, 콜레스테롤 합성 / 초과된 탄수화물 분자를 지방분자로 전환 

3) 단백질 대사 : 아미노산으로부터 아미노기를 제거 → 암모니아가 형성 됨(요소로 만들어서 배출) 

* 혈중 암모니아 농도가 높아지면 CTS가 생길 수 있음(뇌로 가면 큰일)

4) 알코올 및 약물 해독 

5) 담즙(지방 분해에 도움) 생성 및 분비

 

 

5. 쓸개(담낭)

 

 

• 지방이있는 미즙(음식물이 위에서 소화되어 생성되며 반액상이고 균질인 크림모양 또는 오트밀모양의 물질)이 십이지장에 들어감

• 장 점막의 세포는 cholecystokinin(CCK / 호르몬임 / 쓸개를 자극함)을 혈류로 분비

• CCK는 담낭 벽의 근육층이 수축하도록 자극 

• 담즙은 낭포 관과 담관을 통해 십이지장으로 전달 됨 

 

 

 

 

 

6. 담즙염(간에서 합성되어, 담낭에서 저장되고 배출되는 담즙산의 염)

1) 유화 : 담즙염은 수용성 말단과 지용성 말단을 모두 가지고 있어 지방과 물이 상호작용하도록하여 지방 덩어리를 분해

2) 지방산과 콜레스테롤의 흡수를 높임

3) 담즙염에 의해 지용성 비타민A, D, E, K가 흡수 됨 -> 담즙염의 결핍은 지질의 흡수부족과 비타민 결핍을 초래

 

 

7. MSK 징후

1) Referred pain(Rt. shoudler, upper trapezius, thoracic, interscapular region)

2) Arthritis(염증 동반), Arthralgia(염증 X)

3) 골다공증

4) 간성뇌증[간에서 해독되어야 할 독성물질(암모니아 등)이 해독되지 않아 뇌를 손상시킴]

5) 말초신경병증

 

 

8. 단서

1) Pain pattern

2) 통증으로 인해 어깨움직임 제한이 발생하지 않음

3) 통증이나 압통 지점이 명확하지 않음

4) 소화기계 증상이 있을 때 - 고단백 또는 고지방 식단 시 불편함 느끼면 주의

5) 원인을 알 수 없는 양쪽 CTS/TTS(tarsal tunnel syndrome) - MSK는 한쪽 먼저 불편하다가 반대쪽도 불편해지는 경우가 많음 / Systemic은 갑자기 양쪽이 불편해짐

6) 암, 간, 담낭 질병의 과거력

7) 지난 6개원 이내 마약복용, 문신(받거나 지움), 침술, 귀나 몸의 피어싱, 혈액 또는 혈장 수혈, 투석, 동성과의 성관계, 날 조개류 섭취

8) 피부나 눈의 변색

9) 생활방식(알콜중독 등) - 술을 잘 안마시던 사람이 갑자기 술을 많이 마신 경우도 포함

10) 황달인 사람과의 접촉(성관계, 동성연애 하는 사람이 확률이 높음)

 

 

9. 질병

1) 간의 질병

• Hepatitis(간염)

- 간의 급성 혹은 만성염증

- 바이러스, 화학 물질, 약물 반응 또는 알코올 남용으로 인해 발생

- Rheumatic manifestations(RA랑 다른 것임, 헷갈리면 안됨) → Extra-hepatic manifestation 이라고도 함 

- B형 간염 : 혈액, 타액 또는 정액과 같은 바이러스가 포함 된 체액과의 접촉을 통해 전염 / 수혈, 피하 주사 또는 성행위를 통해 전염 될 수 있음
-C형 간염 : 알려진 모든 간염 사례의 약 절반을 차지 / 주로 면도기나 바늘을 공유 할 때, 임산부 에서 태아로, 수혈 또는 혈액 제제 사용을 통해 전염됨

 

(Oliveira & Silva, 2019)

* 위의 표를 통해 Hepatitis로 인해 MSK 적 통증이 많이 생긴다는 것을 알 수 있음

* Cutaneous findings(피부의 소견) 의 수치가 매우 낮은 것을 보면 눈 노랗고 소변색 바뀌는 것으로 간염을 찾기 힘든 이유를 알 수 있음(즉 B형 간염, C형 간염의 특징인 황달보다 관절통, 관절염, 근육통 증상이 나타나는 경우가 더 많음)

- B형 간염의 clinical signs & symptoms

무증상일 가능성이 있음

황달 : high level of bilirubin

관절통 -> 감염의 유일한 징후일 수 있음(Pease & Keat ,1985)

발진(전신)

검은색 소변 / 콜라색 소변(빌리루빈이 검출)

식욕감퇴, 구토, 거식증

통증이 있는 복부 팽만

발열(없는 경우가 많음)

 

- C형 간염의 clinical signs & symptoms 
쉽게 출혈 또는 멍이 듦

피로

식욕 부진

황달

검은색 소변 / 콜라색 소변

가려운 피부

복수

다리의 붓기

체중 감소

혼란, 졸음 및 불분명 한 말 (간성병증)

거미혈관종(거미상혈관확장증 / spider angioma / 거미 같은 혈관이 피부에 보임) → 스테로이드 호르몬의 부적절한 간 대사   

spider angioma

 

• Cirrhosis(간경화)

- 간에 점점 더 많은 흉터가 생기며 간세포가 손상되고, 결합 조직이 섬유띠로 대체되는 만성 간 질환

- 알코올 남용이 가장 흔한 원인

- 비알콜성 지방간 (NAFLD / Nonalcoholic fatty liver disease) 환자의 10~20%는 간 염증을 일으켜 간 흉터와 간경화를 유발

- 연관 :

문맥압 항진증
간성뇌증(Hepatic encephalopathy) : 간의 혈액 공급 저하 -> 간 기능 저하 -> 독소 축적(암모니아) -> BBB(blood brain barrier) 통과 -> 간성뇌증 / Aterixis (flapping tremor) 나타남 -손을 살짝 밀었을 때 새가 날개를 파닥파닥(flapping) 거리는 증상

신경병증
당뇨병 : 비 알코올성 지방간 질환은 type2 당뇨병 발병의 위험 인자로서 진행성 간 질환의 주요 원인

 

• Portal hypertension(문맥압 항진증)

- Hepatic potal system(간문맥 시스템)에 혈압이 증가

- 주된원인은 간경화

- 문맥 순환이 깨지면 Portosystemic shunt(esophageal varices 등) 생길 수 있음 -> 간에 문제가 생기면 문맥 순환이 깨질 수 있음

* 문맥 순환 : 간문맥 → 간 → 간정맥 → 하대정맥 → 심장 → 배대동맥 → 고유간동맥

 

* Portal venous system vs Systemic venous system

 

• Portosystemic shunt(문맥대정맥션트 - 혈관기형으로 문맥순환에서 전신순환으로 들어가는 혈액이 간장을 우회하여 전신순환으로 흐르는 맥관기형) - esophageal varices(식도정맥류), anorectal varices(항문직장정맥류), caput medusae(메두사의 머리 - 높은 문맥압 때문에 혈액이 무리하게 복벽의 작은 정맥을 통해 우회하여 심장으로 돌아가는 것. 이 때 식도, 위 정맥류와 배꼽 근처에 생기는 현상)

 

esophageal varices

anorectal varices

Caput medusae

 

 

 

• Splenomegaly(비장비대증)

비장으로 혈액이 역류하여 나타남

왼쪽 상복부 통증이나 왼쪽 어깨로 방사통을 호소할 수 있음(Kehr sign)(Chapman et al., 2020)

 

 

 

 

• ASCITES(복수)

- 문맥압 항진증과 간부전(hepatic insufficiency)은 동맥 혈관 확장으로 이어짐(동맥 저혈압, 높은 심장 박출량 및 과다혈증을 유발하고, 신장 나트륨과 수분의 이동이 정체됨) -> 림프 기능 고장

- 지속적인 신장 나트륨 및 수분의 정체는 복수를 형성

* 복수가 차면 Nitric oxide(산화질소)가 올라가서 혈관 확장 됨 -> 혈압 낮아짐

 

A : ascites 복수

B : bleeding 출혈

C : caput medusae 메두사의 머리

D : diminished liver function 간 기능 저하

E : enlarged spleen(encephalopathy) 비장 비대(뇌병증)

 

• Hepatic osteodystrophy 간성 골형성장애

- 간의 문제로 칼슘의 흡수 저하, 비타민D의 활성 저하로 인해 골다공증 발생 가능

 

2) 담낭의 질병

• Cholelithiasis(담석증)

- 담석 형성

- 영상 촬영에서 안보일 수 있음

- 담석이 담낭을 떠나 담즙계의 다른 곳에서 막히는 경우 문제가 발생

- 오른쪽 어깨와 견갑골 사이에 방사통 발생

- 증상에 따른 이름 : 담석증(담석의 형성), 담낭염(담낭의 염증), 담관염(간 또는 총담관의 막힘으로 인한 염증)

 

 

정리

• 간담질환(hepatobiliary disease)은 RUQ, 등, 오른쪽 어깨, scapula 주변에 통증을 유발
• Gastrointestinal disease(GI / 소화기계 질병)와 관련된 signs & symptoms 등을 동반
• Jaundice(황달), urine color(소변색이 변할 수 있음) 등등 hepatobiliary disease 만의 특성을 동반 : 특성을 동반
하지 않으면서 MSK pain 만을 동반하는 경우 존재
• Hepatobiliary system의 복잡성(간은 소화기계, 내분비기계와 많은 영향을 주고 받음)으로 인해 다양한 MSK 문제로 연결될 수 있다.