Gastrointestinal disease - Red flag 감별진단 교육 7주차 정리

Gastrointestinal disease

 

1. Pain pattern

* 장기의 위치가 목부터 골반까지 위치하기 때문에 넓은 범위에 발생에서 통증 발생

 

2. Signs & symptoms

1) 복통

2) 연하 곤란 / 연하통 (Dysphagia 삼키기 어려움 / Odynophagia 삼키는 동안 통증)

3) 위장관 출혈 (구토, 혈변, 적혈구)

• 우측 상복부 방사통 및 Mid thoracic back pain 나타날 수 있음 
• 구토, 혈변, 빈혈 발생 가능

4) 명치쪽 통증과 등 방사통 (요통처럼 느끼게 할 수 있음)

• 궤양으로 인해 명치 통증, 등(허리) 통증 나타날 수 있음

• 환자는 명치 통증의 원인으로 궤양을 생각할 수 있지만 등(허리) 통증이 궤양과는 관련된다고 생각은 못함

• xiphoid process 에서 시작하여 목과 목구멍으로 퍼지는 타는듯한 느낌과 속쓰림을 느낄 수 있음

5) 음식의 영향을받는 증상 (좋아지거나 나빠지거나)

6) 체중 감소 및 빠른 포만감 

• 적은 식사에도 포만감 느낌

• 골다공증을 포함한 다양한 장애로 인해 척추압박골절이 나타날 수 있음(심각한 척추변형 초래 할 수 있음)

Ex. Lumbar Kypho 되면 자세를 세우는데 더 힘듦 -> IAP 상승(더 큰힘을 내기 위해) -> 장이 제대로 활성화 되지 않아 조금만 먹어도 배부를 수 있음

• 영양실조가 발생할 수 있음

 

7) 변비 / 설사

8) 관절통 (손가락, 발목, 무릎 등이 아프며 아픈 위치가 바뀌기도 함)

• IBD(염증성 장질한) 환자의 40-50%에서 발생

• 크론병(CD)환자의 15-20%, 궤양성 대장염(UC) 환자의 10%에서 발생

• Peripheral 말초관절염/ Oligoarthritis 소수성 관절염/ Symmetric polyarthritis 대칭적인 다발성 관절염

• IBD는 Achilles tendon, Patellar tendon 등에 문제를 발생시킬 수 있음

 

9) 연관통

• Kehr's sign : 누운 자세에서 다리를 높였을 때 복막강에 혈액이나 다른 자극에 의해 횡격막이 자극 됨 -> 횡격막 신경을 통해 어깨 끝에 급성 통증이 생기는 것(왼쪽어깨 통증) - 비장 파열의 전형적인 증상으로 간주

10) 압통

 
11) 신경 병증

* Systemic 문제로 CTS 나 TOS 나타날 수 있음

• 비타민 B1 (thiamine) : 위장 절제술 후 비타민 B1 결핍 나타날 수 있음(빠르면 2개월 늦으면 몇 년후에)

• 비타민 B12 (cobalamin) 결핍

• 주의사항 : 노화(위액 줄어듦), 위장 절제술, 다이어트, 알코올 중독

Ex. 수술 등으로 인해 위산분비에 문제가 생기면 비타민 흡수 저하됨

 

*소화기계가 안좋으면 SI Jt., Lumbar, Hip Jt. 등 여러 곳에 통증이 나타날 수 있음

*8, 9, 10번 증상으로 인해 치료사를 찾아올 수 있음

 

 

비장파열 사례

• 43-year-old woman
• Riding a bicycle when she was struck from behind and thrown to the ground
• Seen at the local walk-in clinic and released with a prescription for painkillers and muscle relaxants.
• X-rays of her head and neck were unremarkable for obvious injury

• Came to the physical therapy clinic 3 days later with complaints of left shoulder, rib,
and wrist pain (self-referral)

• Obvious bruising along the left chest wall and upper abdomen
• started her on a program of Codman’s exercises, progressing to active shoulder motion.
• The client experienced progress over the next 5 days and then reported severe back muscle spasms.
• The client called the therapist and cancelled her next appointment because she had the flu with fever and vomiting.
• When she returned, the therapist continued to treat her with active exercise progressing to resistive strengthening.
• The client’s painful shoulder and back symptoms remained the same, but the client reported that she was “less stiff.”

• Three weeks after the initial accident, the client collapsed at work
• Transported to the hospital for emergency surgery
• Spleen had been damaged by the initial trauma with a slow bleed that eventually ruptured
• The client filed a lawsuit in which the therapist was named
(Goodman & Snyder, 2013)

 

#Takeaway

• Self-referral : 의사에게 진료를 받았으나 의사가 물리치료 처방 x
• Trauma의 흔적
• 5일 정도 좋아지는 듯 하다가 나타나는 심한 통증
• Constitutional symptoms (전신증상) : 독감, 열, 구토
• 통증은 그대로이지만 ‘less stiff’ 이라 진술 : 환자의 진술이라 해서 전적으로 신뢰 x

• 촘촘한 Assessment의 중요성 : palpation test를 통한 screening을 하지 않았음 (Left Upper Quadrant, LUQ)

• shoulder pain : MSK 문제인지 viscerogenic 문제인지에 대한 감별이 없었음

 

 

 

*복부골반강 사분면(Quadrant)

오른쪽 상부 사분면(RUQ)	왼쪽 상부 사분면(LUQ)
• 간의 일부 • 담낭 • 오른쪽 신장 • 위장의 일부 • 큰 창자의 일부(상행 결장 및 횡단 결장 부분) • 십이지장 • 췌장의 머리 • 소장의 일부 * 이 부위의 통증은 담낭의 감염 및 염증과 간 또는 위장의 소화성 궤양과 관련 * RUQ 통증의 일반적인 원인은 담낭 문제	• 위장의 대부분 • 비장 • 간의 일부 • 왼쪽 신장 • 췌장의 주요 부분 • 횡행 및 하행 결장 • 소장
오른쪽 하부 사분면(RLQ)	왼쪽 하부 사분면(LLQ)
• 맹장 • 오른쪽 난소 • 소장의 일부 • 오른쪽 요관 * 이 부위의 통증은 가장 일반적으로 충수염과 관련	• 대부분의 소장 • 일부 대장 • 왼쪽 난소 • 왼쪽 요관 * 이 부위의 통증은 일반적으로 여성의 골반 염증성 질환 및 난소 낭종뿐만 아니라 대장염 (대장의 염증)과 관련

복부골반강 구분면(a), 복부골반강 사분면(b)

출처 : med.libretexts.org/Bookshelves/Anatomy_and_Physiology/Book%3A_Anatomy_and_Physiology_(Boundless)/1%3A_Introduction_to_Anatomy_and_Physiology/1.4%3A_Mapping_the_Body/1.4F%3A_Abdominopelvic_Regions

 

*복부골반강 구분면

 

Right Hypochondriac Region : 우측늑하부	Epigastric Region : 심와부, 상복부	Left Hypochondriac Region : 좌측늑하부
• Liver : 간 • Gallbladder : 쓸개 • Right Kidney : 우측 신장	• Stomach : 위 • Liver : 간 • Pancreas : 이자 • Right Kidney : 우측 신장 • Left Kidney : 좌측 신장	• Stomach : 위 • Liver Tip : 간 끝 • Left Kidney : 좌측 신장 • Spleen : 지라(비장)
Right Lumbar Region : 우측요부	Umbilical Region : 제대부	Left Lumbar Region : 좌측요부
• Liver Tip : 간 끝 • Small Intestine : 작은 창자 (소장) • Ascending Colon : 상행결장 • Right Kidney : 우측 신장	• Stomach : 위 • Pancreas : 이자 • Small Intestine : 작은 창자 (소장) • Transverse Colon : 횡행결장	• Small Intestine : 작은 창자 (소장) • Descending Colon : 하행결장 • Left Kidney : 좌측 신장
Right Iliac Region : 우측장골부	Hypogastric Region : 하복부	Left Iliac Region : 좌측장골부
• Small Intestine : 작은 창자 • Appendix : 맹장 • Cecum : 막창자 • Ascending Colon : 상행결장	• Small Intestine : 작은 창자 (소장) • Sigmoid Colon : S상결장 • Bladder : 방광	• Small Intestine : 작은 창자 (소장) • Descending Colon : 하행결장 • Sigmoid Colon : S상결장

 

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3. 소화기 질환

1) GERD (gastroesophageal Reflux Disease)

• 위식도 역류질환 : 위산, 펩신, 담(쓸개)즙과 같은 위의 내용물이 식도로 역류하는 질환

* 담즙(Bile)이 역류하면 보통 신맛, 쓴맛 느껴짐

 

• 전형적 증상

-속쓰림

-입안에서 쓴맛이 나는 역류

-트림

 

• 비정형 증상

-활동과 무관한 가슴통증

-기도에서 덩어리가 느껴짐

-삼키기 어려움 (연하곤란)

-삼킬 때 통증 (연하통)

-쌕쌕거림, 기침, 쉰 목소리

-천식

-인후염(목구멍이 아픈거), 후두염

-체중감량

-빈혈

 

• GRED가 있으면 보통 PPI 처방 -> Chronic PPI로 인한 문제 발생 가능(6주차 내용 참고 / 위산 억제로 인해 영양분 흡수 저하 -> 빈혈 등 발생)

 

# Takeaway

• 위식도 역류질환(GERD) 증상을 가지고 있는 환자의 경우 호흡기 문제를 가지고 있을 확률이 높다.

• 호흡기 문제를 가지고 있을 경우 위식도 역류질환(GERD)의 문제가 있을 수 있다.

• 횡격막(Diaphragm)의 문제가 위식도 역류질환(GERD)증상과 연관될 수 있다.

• 위식도 역류질환(GERD) 증상을 가지고 있는 환자의 약물이 빈혈, 신경병증, 골다공증, 척추골절과 같은 다양한 질환으로 연결될 수 있으며 그 중 일부는 MSK therapy의 분야와 관련되어 있다.

• MSK 환자가 복용하는 비스테로이드 항염증제(NSAIDs)가 위식도 역류질환(GERD) 증상을 만들 수 있다.

• 골다공증, 척추골절과 관련된 척추후만증(Kyphosis)가 위식도 역류질환(GERD) 증상을 만들 수 있다.

• 키가 줄어든 경우, Lordosis에서 Kyphosis로 변했을 때 Fx. 가 있을 수 있음 -> 주의!!

 

*횡격막이 벨브 역할을 하기도 함 -> 벨브 역할을 잘 못하면 역류 발생 가능

횡격막과 위

2) 위 궤양

• 하부 식도, 위, 십이지장을 감싸는 조직내벽의 손실

* 위액 등이 혈관이나 횡격막을 자극하여 다른 부위 통증(어깨 등)을 만들 수 있음

• 점막을 통해 확장되지 않는 급성병변을 erosion(미란, 부식, 침식)이라고 함

• 만성궤양은 근육층을 포함하여 근육조직을 파괴하고 치유부위의 영구적인 흉터를 남김

• 위, 십이지장 궤양은 Helicobacter pylori 감염으로 인해 발생

• 비스테로이드 항염증제(NSAIDs)는 식도에서 결장까지 전체 GI tract에 해로운 영향을 줄 수 있음

• Clinical signs and symptoms

- 속쓰림 또는 음식에 의해 악화 되는 명치 통증의 경우 위궤양

- 음식, 우유, 제산제 또는 구토로 완화되는 경우 십이지장 궤양 
- 야간통
- 허리 방사통
- 복통
- 오른쪽 어깨 통증
- 현기증 또는 실신
- 메스꺼움
- 구토
- 거식증
- 체중 감소
- 혈변

- 검은변

 

 

3) 충수염(충수의 위치는 사람마다 다름)

• 일반적으로 수술이 필요한 심각한 질병

• 맹장이 막히거나, 염증이 생기거나, 감염되면 파열이 일어나 복막염을 유발 할 수 있음

• Clinical signs and symptoms

- 배꼽주위, 명치 통증

- 사분면에서 우측 아래(RLQ), 옆구리 통증

- 오른쪽 허벅지, 사타구니, 고환 통증

- 근육의 보호기전으로 복부가 단단해짐.

- McBurney’s point (+)

- pinch-an-inch (+) (꼬집어 보는 것)

- Rebound tenderness (복막염 확인 할 때) 눌렀다 땔 때 아픔

- hop test (+) (한쪽 다리로 여러번 위로 뛰게 함)

- 매스꺼움, 구토

- 거식증

- 배뇨장애 (통증, 배뇨곤란)

- 낮은 발열

- 설태와 구취

 

# Takeaway

• RLQ에 문제가 있을 확률이 높다

• 허리나 고관절에 문제를 일으킬 수 있다

• 경우에 따라 신경 및 하지 통증을 일으킬 수 있다.

 

 

 

 

* McBurney’s point

- 충수의 위치는 고정 된게 아님, 사람마다 다르므로 평균적으로 위치한 지점을 말함

- ASIS와 배꼽 사이를 그은다 -> ASIS에서 배꼽방향으로 1/3 지점에 위치

 

 

 

 

 

 

* 충수는 Obturator internus 또는 Iliopsoas와 인접해 있을 수 있음(아래 그림 참고)

왼쪽 : Iliopsoas와 연관되는 경우 / 오른쪽 : Obturator internus와 연관되는 경우

 

4) IBD (inflammatory bowel disease) 염증성 장 질환

• 궤양성 대장염

• 크론병

• 유전적, 면역학적 영향과 관련하여 원인을 알수없는 GI tract의 장애

• Clinical signs and symptoms

- 설사

- 변비

- 발열

- 복통

- 직장 출혈

- 야간에 나타나는 식은땀

- 식욕 저하, 메스꺼움, 체중 감소

- 피부 병변

- 포도막염 (눈의 염증)

- 관절통

- 관절통이 여러 곳으로 이동함

- 등(허리)통증, 고관절 통증(장요근 농양, Refferd pain 등 여러 원인으로 인해 발생)

 

 

5) 대장암 

• 초기단계

- 직장출혈, 치질

- 복부, 골반, 허리(등), 천골 통증

- 요통 및 다리 아래로 퍼지는 방사통

- 배변 패턴의 변화

 

• 후기단계

- 심한 변비

- 많은 점액을 동반한 설사

- 메스꺼움, 구토

- 복부팽창

- 체중 감소

- 피로 및 호흡곤란

- 발열(덜 흔함)

 

 

6) 요근농양(Psoas abscess / Psoas에 여드름 같은게 생기는 것이라 봐도 됨)

• 장요근은 S자 결장, 충수, 빈창자, 요관, 복부 대동맥, 신장, 췌장, 척추 및 장골 림프절과 같은 많은 복부 내 기관과 연접

 -> 이러한 기관의 감염은 장요근으로 퍼져 장요근 농양이 생길 수 있음

• 장요근은 요추동맥, 장요동맥, 폐쇄동맥, 외장골동맥, 총대퇴동맥에서 파생된 복잡하고 풍부한 혈액 공급을 가지고 있음 -> 이러한 풍부한 혈액 공급은 장요근에 혈행 감염의 확산을 일으키기 쉽다.

• 전형적인 세가지 특징 : 발열, 절뚝거림, 허리통증

• Clinical signs and symptoms

- 발열

- 야간에 식은땀

- 복통

- 식욕감퇴 또는 기타 위장 장애

- 등(허리), 골반, 복부, 엉덩이 및 또는 무릎 통증

- Antalgic gait : 진통보행 / 통증을 최소화하기 위해 통증이 있는 관절로 버티는 시간을 줄이는 방식으로 걷는다.

- 부드러운 덩어리가 만져지기도 함

 

 

 

 

* Psoas : 척추 Disk에 유일하게 붙는 근육이라 봐도 됨 / 주변에 중요 혈관들과 장기들 위치

* Psoas를 촉지하려면 거의 MCP Jt. 까지는 들어가야 함. 즉 손가락 1개 정도 깊이는 들어가야 촉지 가능

* Psoas가 Disk와 Vertebra에 붙기 때문에 Spinal cord로 전이 될 수 있음(Red flag)

 

 

정리

• 소화기계 질환은 어깨, 등, 허리, 골반, 고관절 등에 통증을 유발

• 소화기계 질환과 관련된 징후 및 증상 등을 동반

• 특정 소화기계 질환 자체가 MSK pain 유발

• 특정 만성 통증 환자의 관련된 약물이 위장관(GI tract) 질환을 유발