* 본격적인 치료로 들어가기전 medical pathology에 대한 screening이 필요
* Screening의 목적은 medical diagnosis가 아닌 MSK therapy에서 벗어나는 상황에 대한 인지
* Screening process는 patient history taking 으로 시작
* 환자는 치료사의 질문을 잘못 이해하고 잘못 대답할 수 있다. 또한 치료사의 조언이나 지침 home exercise 처방을 잘 이해하지 못할 수 있다.
* 환자는 요통이나 어깨 통증 등으로 왔기에 경험하고 있는 통증과 관련 없어 보이는 부분에 대한 질문을 받는 것을 이해 못함
* Serious pathology 가 근골격계 질환처럼 나타날 수 있다는 측면을 환자가 납득할 수 있게 하는 것이 중요
Red flags identification
• Past history (personal or family)
• Risk factors
• Clinical presentation
• Associated signs & symptoms
• Diagnostic imaging(X-ray, MRI 등)
- 불필요한 X-ray, MRI 촬영은 환자 치료에 오히려 부정적으로 작용할 수 있다. (Flynn, Smith & Chou, 2011)
- 어떤 촬영을 했는가 ? 언제 촬영했는가 ?
- 촬영한 뒤로 어떤 변화가 있었는가 ?
* MRI, CT, X-ray 각각의 장비에 따라 알 수 있는 정보가 다름
* 오래전에 촬영을 하였다면 치료기간이 경과하면서 또는 치료 시작 전(영상 촬영과 치료 시작 시점이 많이 차이나는 경우) 그 사이에 진행된 질병을 발견할 수 없음
• Medication(약학)
- 특정 약의 side effect, adverse event 가 MSK 증상처럼 나타남 (Metformin : neuropathy, Statin : muscle pain)
- 특정 약의 side effect, adverse event 가 constitutional symptoms 으로 나타남 (NSAIDs : GI damage, Warfarin : ecchymosis)
- 특정 약의 side effect, adverse event 가 serious pathology 의 가능성을 높임 (corticosteroid, PPI, chemotherapy : osteoporosis, fracture, stress fracture)
- 환자가 약에 어떤 반응을 보이는가를 통한 역추적 가능 (anti biotic : spinal infection, NSAIDs : inflammation)
• Prior treatment experience(전에 어떤 치료를 받았는가?)
- Serious pathology : MSK therapy에 반응 안함.
- MSK therapy 반응하는 경우 : serious pathology의 가능성 감소
- 특정 약에 반응이 있을 경우 : 해당 약의 mecanism of action을 참조(anti-inflammatory, anti-biotic, diuretic)
- 특정 시술에 반응이 있을 경우 : MBB(medial branch block)
- patient preference 확인.
* 여러 mechanism에 의해 cancer pain은 MSK therapy에 반응 가능
* MSK therapy에 반응한다고 무조건 mechanical pain인 것은 아니다.
* patient response 만이 아닌 patient history taking, risk factor, associated signs & symptoms등 여러 측면을 동시에 체크
* MSK therapy 이후 progress와 flare-up(증상이 나빠지는 것)이 반복적으로 일어날 경우 주의!
Interview(SOCRATES) - 환자의 진술을 100% 신뢰해서는 안된다.(주의!)
• S site 어디가 아픈가?
- 구체적으로 어디가 아픈가? 바깥쪽 / 안쪽, Unilateral? / Bilateral?(한쪽? / 양쪽?)
- 아픈 부위를 찝을 수 있는가? pinpoint
* 허리 및 어깨 부위의 통증은 red flag 확인이 필요
* Unilateral 이라 해서 방심 하면 안된다. Serious pathology 는 보통 Bi 로 오지만 Uni 일 때도 있기 때문!
-> Interview 이후 ‘Physical exam’ 필요 (observation, palpation)
Observation : 피부색, 발진, 부종, 출혈 / 자세와 X-ray 만 볼 것이 아니라 Red flag도 봐야함
Palpation : Tender point / temperature / swelling / mass(ganglion)
-> Patient history taking, Risk factor, Associated signs & symptoms 에 대한 체크 필요
* 장기의 문제인 경우 정확한 통증부위를 짚지 못한다.
• O onset 어떻게 하다가 또는 언제부터 아프기 시작했는가? - 잘못된 움직임, 반복적인 행동, 외상/비외상, insidious onset(잠행성 발병), 교통사고 등
* Traumatic event(외상)
- 원인이 명확
- Fracture / rupture / hemorrhage 등에 대한 감별 요함
* Insidious onset
- 원인이 상대적으로 명확하지 않다.
Ex) 하루에 4~6시간 피아노를 치는데 야금야금 아프다. 언제 아픈지 정확히 모르겠다. 등
- Overuse 등에 대한 follow up question(후속 질문)
- Systemic disease 에 대한 감별 요함
• C characteristics 아픈게 어떤 느낌인가?, 어떤 종류의 통증인가?
Superficial somatic(표재성 체성통)
- 따끔따끔, 따갑다, 쓰리다, 애리다, 베인 듯, 뜨끔뜨끔, 고춧가루 뿌린 듯, 꼬집는 듯, 찌르는 듯, 쏘는 듯, 찢어지는 듯, 아리다, 타는 듯, 얼얼하다
Deep somatic(심재성 체성통)
- 쑤시다, 뻐근하다, 결리다, 도려내는 듯, 당긴다, 욱신욱신, 시큰시큰, 눌리는 듯, 땡긴다, 뭉친다, 뻑뻑하다.
True visceral(진성 내장통)
- 쥐어짜는 듯, 뒤트는 듯, 꼬이는 듯, 끊어지는 듯, 조이는 듯
Parieral visceral(체벽 내장통)
후벼파는 듯
Neuropathic(신경병증성)
저리다, 찌릿하다, 전기오는 듯, 시리다, 화끈화끈, 깨질 듯이, 둔하다, 띵하다, 쪼개지는 듯
Psychogenic(심인성)
지끈지끈, 우리하다, 묵직하다, 멍먹하다.
• R radiates 아픈게 퍼지는 느낌인가? (Dermatome & Myotome 을 따르는가? 등)
- 어느 부위가 아픈가 어느 부위로 통증을 방사하는가 체크 필요
- 생리학, 영양학에 대한 지식 중요
- MSK system MSK pain 에 대한 지식 중요 Ex) Myofascial trigger point, dorsal scapular nerve entrapment
• A associated symptoms 통증과 관련 된 증상은? - 메스꺼움, 구토, 피로, 열, 호흡, 대소변, 성기능 등
• T time/duration
- 언제 아픈가?, 아침, 밤 언제 더 아픈가?
- 얼마나 오래 통증을 겪었는가?
- 통증이 얼마나 오래 지속되는가?
*Consistent VS Constant?
- Consistent pain(일관된 통증) : 특정 자세 또는 검사에서 통증 발생
- Constant pain(지속적인 통증) : 항상 계속 아픔 / 누워도, 앉아도, 자세를 바꿔도 계속 아픔 -> Red flag 확률 높음
• E exacerbating / easing factors = Aggravating / Alleviating 악화 요인 / 완화 요인
- 어떤 병리나 구조물이 통증을 유발하는지 우리는 확신할 수 없다.
- 하지만 어떤 행위가 통증을 악화시키고, 완화시키는지는 알 수 있다.
• S severity 얼마나 아픈가? - VAS(Visual Analogue Scale), NPRS(Numerical pain rating scale)
Cancer pain (Kumar 2011)
- background pain(break-through pain) / episodic pain with or without BTP
- peripheral sensitization
- peripheral nociceptive pain
- peripheral neuropathic pain
- central sensitization (hyperalgesia / allodynia)
- cognitive-affective pain mechanism
- sympathetic pain
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