Pain type & Clinical presentation of systemic disease
• Visceral pain이 somatic area에 통증을 나타나게 할 수 있다.
• Referred pain이 발생하는 기전 및 양상을 이해하는 것은 serious pathology를 감별하는데 결정적인 힌트가 될 수 있다.
• 통증은 다양한 원인으로부터 여러 종류로 나타날 수 있으며 MSK therapist가 개입하기에 적절한 통증인지 아닌지에 대한 감별은 필수적이다.
• 만성 통증의 경우 MSK therapist 의 영역이다. 하지만 만성 통증의 경우 serious pathology의 일부 양상을 공유할 수 있기에 이를 감별하는 것은 중요하다.
Sources of pain
• Somatic pain
• Visceral pain
• Neuropathic pain
• Referred pain
(Goodman & Snyder, 2013)
내장기는 여러 레벨에 걸쳐서 신
경 지배를 받는다.
신경은 여러 신호가 지나다니는
길이라 할 수 있으며 이 길은 공유
된다.
CNS 에서는 특정 레벨을 거쳐 올
라온 정보가 정확하게 어디서 온
정보인지 잘못 해석할 수 있다.
즉 폐에 문제가 생겼지만 다른 장기의 문제로 인식 될 수 있다.
이로인해 치료사와 의사는 잘못된 해석을 할 수 있다.
1. Viscero - somatic : 내장기 문제로 근육에 통증이 생길 수 있다.
2. Somato - visceral : 근육 문제로 내장기에 통증이 생길 수 있다.
3. Somato - somatic : 근육 문제로 다른 근육에 통증이 생길 수 있다.
4. Viscero - visceral : 특정 내장기 문제로 다른 내장기에 통증이 생길 수 있다.
2번과 3번의 문제는 우리(치료사)가 해결해야하는 문제
Ex) 횡경막은 phrenic nerve(C3,4,5,지점에서 분지)의 지배를 받는다. phrenic nerve는 간의 일부분도 지배하므로 간에서 문제가 생길시 phrenic nerve를 통해서 목으로 신호 전달이 된다. 이로인해 목통증 유발 가능
Types of pain
• Tension pain(긴장성 통증)
- Bowel obstruction(장폐색/창자막힘)
- Passing of a kidney stone(신장결석 발생)
- Blood pooling from trauma(외상으로 인한 혈액 고임)
- Fluid accumulation(복수)
- Colicky pain(복통) : 아팠다 안아팠다 반복하는 경우에 Red flag 의심
• Inflammatory pain(염증성 통증)
- Deep boring pain(continuous deep seated pain) : 깊은 곳에서 지속되는 통증
- Poorly localized : 위치가 불분명함
- Cardinal signs pain, heat, redness, swelling, loss of function : 통증, 발열, 발적, 부종, 기능저하가 주요 증상
- Medication : NSAIDs(항염증제)
• Ischemic pain(허혈성 통증)
- Caused by tissue hypoxia and acidosis : 조직의 저산소증과 산화로 인해 발생
- Sudden, intense, constant, and progressive in severity or intensity : 갑작스럽고, 강하고, 지속되고, 통증이 점진적으로 심해지는 경우
- Not typically relieved by analgesics, and no position is comfortable : 진통제가 효과가 없고 자세를 바꾸어도 통증의 변화가 없음
• Myofascial pain(근막 통증)
- Muscle tension : 과사용, 반복적인 사용, 염증 & 감염등으로 인한 viscero - somatic의 경우 발생
- Muscle spasm : 긴 시간동안 근육 긴장이 유지되면 spasm 발생 가능(보통 tension이 spasm으로 넘어간다.)
- MTrPs (Myofascial trigger points) :
1) 압박시 국소 압통과 연관통이 있다.
2) 장기간 움직이지 않는 경우 또는 격렬한 활동으로 인해 발생 가능
3) 촉지와 움직임에 저항을 주어 통증 재현 가능
4) 내장 질환은 tender points를 만들 수 있다.
5) 장기 손상이나 질병이 없어도 내장기 증상을 만들 수 있다. (Somato - visceral)
* TrPs로 인한 내장기 문제 감별법 : TrPs 제거 후 내장기 통증 감소 시 내장기 문제가 아닐 확률 올라감
- Muscle deficiency :
1) Muscle weakness & stiffness 이 원인인지, 신체적 활동을 하지 않는 사람인지, 컨디션이 좋지 않은건지 구별해야함
2) 일반적으로 컨디셔닝 프로그램이 증상을 호전시켜줄 수 있음
*Red flag
1) 급성 세균성 수막염의 경우 두통, 발열, 목 경직 및 정신 상태 변화의 4가지 증상 중 최소 2가지 증상을 가지고 있는 경우가 많다.(열 반응이 적은 경우가 많으니 열이 없다고 안심하지 말 것!)
2) 암으로 인해 근육약화가 발생하기도 함
- Muscle trauma :
1) 급성 외상, 화상, 타박상, 익숙하지 않은 강도 또는 익숙하지 않은 근수축 (안쓰던 근육 갑자기 많이 사용하는 경우 Ex. 스피닝, 크로스핏)
2) DOMS(Delayed onset muscle soreness/지연성 근육통)와 구별 필요, DOMS은 24~48시간 내에 오는 경우가 많다.
3) 심하면 횡문근 융해증(Rhabdomyolysis / Red flag 임) 발생 가능
*횡문근 융해증인 경우 소변 색깔이 바뀜(결정적인 증거)
*횡문근 융해증은 크레아틴의 농도가 정상 혈중 농도보다 훨씬 많아 발생
1)총상, 자상만이 아닌 과도한 신체활동도 muscle trauma 유발 가능
2)소변색 변화 주의
3)Mechanical pain처럼 보이는 serious pathology 존재 가능
• Joint pain
- Drug induced :
1) 약물에 대한 알레르기 반응은 처방약 복용후 6주까지 발생할 수 있다. (환자가 기억을 못하는 경우 많음)
2) 항생제의 부작용으로 인해 발생 가능
3) 화학요법(암환자의 치료)으로 인해 발생 가능
4) 약물 중단시 사라짐
- Chemical exposure : 직업 또는 환경적으로 화학물질에 노출되면 발생할 수 있다.
1)화학물에 대한 노출이 관절에 문제 유발 가능
2)의사의 screening system을 거쳤다고해서 안심하면 안된다.
3)여러 관절이 아플 경우 systemic origin의 가능성이 높다.
4)직장에서 업무, 같은 조건에서 근무하는 동료들과의 비교 분석도 중요
5)비슷해 보이지만 미묘한 차이가 중요 (Ex. 같은 치과에서 근무하지만 업무의 차이로 인해 화학물에 노출이 되는 치위생사와 화학물에 노출되지 않는 치위생사가 있을 수 있음 - 화학물에 노출되는 치위생사는 통증 호소 가능성 높음)
- Inflammatory bowel disease (IBD / 염증성 장 질환) :
1) IBD 환자의 40~50%는 염증 없는 관절통이 나타날 수 있다.
2) 관절염 발생 가능
3) Peripheral arthritis / Oligoarthritis(여러 관절이 아프지만 그 수가 10개 이하인 경우) / Symmetrical polyarthritis 발생 가능
4) IBD로 인해 아킬레스건염, 족저근막염, 슬개건염 발생 가능
- Infectious arthritis :
1) = Septic arthritis
2) 단관절 / 다관절에 발생 가능
3) 관절통, 열(없을 수도 있음), 부종 나타남
4) 면역체계 약화로 인해 발생 가능(HIV, RA 등)
5) 수술, 관절경, 주사 등으로 인해 발생 가능
5) 총상, 물림, 개방성 골절로 인해 발생 가능
- Reactive arthritis :
1) 신체내 세균감염으로 면역체계 이상이 생겨 발생하는 염증성 관절질환.
2) 위장 또는 비뇨생식기 감염 후 며칠에서 몇주 후에 나타나는 염증성 관절염.
3) Reiter syndrome (라이터 증후군)
4) 결막염, 홍채염, 요도염 또는 생식기 궤양 등
1) 감염이 MSK 증상으로 나타날 수 있다.
2) 감염 증상보다 MSK 증상이 먼저 나타날 수 있다. 즉 치료를 받는 기간 중에도 Red flag 발생 할 수 있으니 History taking은 수시로 할 것!
3) 증상이 다른 부위로 이동하는 경우에도 주의!
• Radicular pain : Referred pain과 구분 필요
• Arterial, pleural, and trachea pain (동맥, 흉막, 기관 통증)
- 촉진 및 증상을 재현할수 없다.
- 심폐 계통의 관련 징후 및 증상
- 욱신거림
- 호흡 또는 기침으로 인한 통증(호흡)
• Gastrointestinal pain
• Night pain : 야간통이라고 무조건 red flag인 것은 아니지만, 암으로 인해 Bone pain 처럼 야간통이 나타날 수 있으니 주의
• Pain with activity :
- MSK symptoms 인지, 자세 문제인지, 심혈관 문제인지 구별 필요
- 심혈관인 경우 운동부하검사로 확인 가능
• Diffuse pain(확산되는 통증) :
- 아픈 곳을 정확하게 짚을 수 없다.
• Chronic pain :
- 예상되는 생리학적 치유시간(12주)이 지난 후에도 통증이 지속된다.
- 근본적인 병리는 더이상 식별할 수 없으며 존재하지 않을 수 있다.
- BPS model에 해당 될 수 있음
* 손상 정도에 비례하지 않고 더 크게 아파하는 경우 Red flag 의심!
Ex) 손상정도는 3인데 7만큼 아파하는 경우
Ex) 통각과민증, 이질통(머리카락에 무엇인가가 닿기만해도 통증 호소, 스치기만해도 통증 호소)
Red flag 를 의심해야 하는 상황
• Pain of unknown cause :
- 왜 아픈지 모르겠다.
• Pain that persists beyond the expected time for physiologic healing :
- 나아야되는데 안낫는다. / 생각보다 더디다.
• Pain that is out of proportion to the injury :
- 다친 정도보다 더 크게 아파함
• Pain that is unrelieved by rest or change in position :
- 쉬거나 자세를 바꿔도 계속 아픔
- constant pain
• Pain pattern does not fit the expected clinical presentation for a neuromuscular or musculoskeletal impairment :
- Neuro 와 MSK 랑 관련이 없는 느낌
• Pain that cannot be altered, aggravated, provoked, reduced, eliminated, or alleviated :
- 통증을 재현할 수 없음
• Pain, symptoms, or dysfunction are not improved or altered by physical therapy intervention :
- 치료 했는데 안낫는다.
• Pain that is poorly localized :
- 명확하지 않은 통증 부위(국소화 되지 않은 통증)
• Pain accompanied by signs and symptoms associated with a specific viscera :
- 숨참, 흉통 등 MSK 증상은 아니지만 연관된 증상들
• Pain accompanied by full and normal ROM :
- ROM 정상
• Pain is a relatively new phenomenon and not a pattern that has been present over several years’ time :
- 그동안 겪었던 통증 패턴과 다른 통증
• Constitutional symptoms in the presence of pain :
- 통증과 함께 다른 특정 증상이 나타남
1) 여러 mechanism에 의해 cancer pain은 MSK therapy에 반응 가능
2) MSK therapy에 반응한다고 무조건 mechanical pain인 것은 아님
3) Chronic pain 의 양상을 가지고 있다고 serious pathology 가 아닌 것은 아님
4) Patient response만이 아닌 Patient history taking, Risk factor, Associated signs & symptoms 등 여러 측면을 동시에 체크
5) MSK therapy 이후 progress와 flare up이 반복적으로 일어날 경우 주의 - 반복되며 호전되는 것이 아니라 증상이 더 심해지는 경우에 해당
1) Referred pain이 만들어지는 기전 및 양상을 이해하는 것은 serious pathology를 감별하는데 결정적인 힌트가 될 수 있다.
2) 통증은 다양한 원인으로부터 여러 타입으로 나타날 수 있으며 MSK therapist가 개입하기에 적절한 통증인지 아닌지에 대한 감별은 필수적이다.
3) 만성 통증의 경우 MSK therapist의 영역이다. 하지만 만성 통증의 경우 serious pathology의 일부 양상을 공유할 수 있기에 이를 감별하는 것은 중요하다.
4) 내 영역이 잘 이해가 되어야 내 영역이 아닌 부분이 잘 이해가 된다!
5) 환자는 가장 적합한 치료를 받을 권리가 있다!
* Takeaway
응급 상황이 아닌 이상 치료를 무조건 중단하지는 말 것
치료 이후 어떤 반응을 보이는지 관찰하고 follow-up을 통해 long-term effects까지 모니터링 해야 한다
MSK therapy로 인해 viscera 관련 여러 증상이 호전될 수도 있다
하지만 동반 증상이 있을 경우 medical diagnosis 및 관련된 치료를 병행해야 할 수 있어야 함
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