Immunologic disease & Cancer - Red flag 감별진단 교육 11주차 정리

Immunologic disease

 

 

1. 면역 기능

1)신경근 또는 근골격계 기능 장애를 모방한 면역 유발 징후 및 증상 감별 필요

Ex) 화학물에 대한 노출이 관절에 문제를 유발 가능

 

 

2. AIDS(후천성 면역 결핍 증후군 / Acquired Immunodeficiency Syndrome)

• 바이러스의 결과로 발생(유전되지 않음)

• MSK pain 많이 나타남(걸린지 오래될수록 만성 환자가 됨)

AIDS 환자의 통증 양상

 

3. RA (Rheumatoid Arthritis)

1) 원인을 알 수없는 만성, 전신, 염증성 질환으로 다양한 기관에 영향을 미침

2) 주로 가동성 관절의 활액 조직에서 나타남

3) 증상

SERIOUS

-Swelling in one or more joints / 관절 붓기

-Early morning stiffness / 아침 강직 -> 대략 2시간정도 지속

-Recurring pain or tenderness in any joint / 모든 관절에서 반복되는 통증 또는 압통

-Inability to move a joint normally / 비정상적인 관절 움직임

-Obvious redness and warmth in a joint / 관절의 명백한 발적 및 온기

-Unexplained weight loss, fever, or weakness combined with joint plan / 이유 모를 체중 감소, 발열 또는 관절통과 동반되는 약화

-Symptoms such as these that last for more than 2 weeks / 2주 이상 증상 지속

 

* 지속적인 만성 염증반응으로 인하여 관절의 연골 손상이 일어나며 후에 관절의 기능 장애를 초래할 수 있음

* 우리에게 장기간 치료 받는 RA 환자가 있다면 우리가 무엇을 주의해야 하는지 등을 알면 좋음

 

 

4. 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis / AS)

1) 원인 불명의 만성 진행성 염증 장애

2) 전신 질환이지만 천장 관절, 척추 및 큰 말초 관절이 주로 영향을 받음 

3) 발열, 피로, 식욕 부진, 눈의 충혈 및 통증과 함께 고관절, 무릎 및 어깨와 같은 다른 관절에서 관절염 발생 가능

4) 진단을 위해 시간 경과에 따른 질병 진행이 필요함(∴ X-ray만 의존하는 경우 진단이 지연되거나 부적절 할 수 있음)

5) MRI는 조기 진단에 도움이 됨

 

6) 임상적 징후 및 증상
• 40세 미만의 사람(일반적으로 남성)에서 3개월 이상 middle and low back pain 및 뻣뻣함 지속(잠행성 발병)
• 아침 심하며 1시간 이상 지속
• 척추 주위 근경련, 통증 및 경직이 흔하지만(운동치료 필요) 일부 환자는 통증없이 천천히 점진적으로 LOM 발생
• 대부분의 환자는 임상 증상이 요추까지 퍼지기 전에 X-ray에서 천장관절염 발견 가능
• MRI 검사는 천장관절염, 골염, 추간판 병변, 디스크 석회화 및 골화, 관절병증(관절) 병변, 골절 및 마미총 증후군과 같은 합병증의 급성 및 만성 변화를 보여줄 수 있음
• 요추 굴곡 감소는 AS의 초기 증상 
• 천장 관절은 직접적인 촉진에 의한 압통이 거의 없음(드물다)  
• 질병이 진행됨에 따라 염증이 있는 인대와 척추 주위의 힘줄이 골화되며 척추가 강직되고 lumbar lordosis가 상실 됨  

7) 합병증
• 골절되기 쉬움(AS에서 흉요추 골절의 발생률은 일반인 보다 4배 더 높음) 
• 움직임은 통증을 악화시키고, 척수 압박으로 인해 점차 척수병증으로 발전하여 방광 및 장 조절에 운동/감각 장애 초래
• 눈뒤 또는 이마로 통증이 방사되는 심각한 목 또는 후두부의 통증은 AA Joint의 아탈구 증상

• AS가 오래되면 드물게 마미 증후군 발생 가능
• 척추협착증은 척추 인대와 facet joint의 뼈가 과도하게 성장한 결과

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Cervical spinal manipulation(CSM) 금기증

-> 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis / AS)과 류마티스 관절염(RA)은 CSM 금기증에 속함

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4. 다발성 경화증(Multiple Sclerosis/MS)
1) 중추 신경계의 탈수초성 질환으로 뇌와 척수 부위에 영향을 줌(말초 신경은 건들지 않음)
2) 바이러스 또는 기타 감염원, 독소, 예방 접종, 스트레스, 수술은 모두 면역 매개 반응(CNS의 수초를 파괴하는 것으로 여겨지는)을 유발할 수 있는 것으로 생각되고 있음 - 아직 정확한 원인은 밝혀지지 않음

* 완치 불가능 / management 일 뿐

 
3) 임상 징후 및 증상
• 호전과 악화 시기를 예측할 수 없고 변동 됨 
• 병적인 증상이 나타나는 위치에 따라 질환의 증상 및 징후가 다양하게 나타남(소뇌, 뇌간 등) 
• 사지의 약화, 보행, 협응력 및 균형능력에 어려움이 있음
• 강직과 반사항진 
• 말하기 어려움 (느림, 발음이 불분명함)
• 시각 장애
• 온도 변화에 대한 극도의 민감성(MS진단을 받은 사람들의 60%이상에서 나타남) 
• 감각 이상 (무감각 및 저림)

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* 중요한 MS 증상은 열 민감성임(열에 노출되면 체온이 상승하여 결과적으로 신경학적 징후가 나타남)

MS가 있는 일부 사람들은 운동을 할 수 있지만, 이는 열에 대한 민감성과 그에 따른 체온 상승에 의해 제한되는 것으로 생각됨  (Marino, 2009)

* 냉각 치료는 운동 시간을 33% 증가시켰음

이러한 예비 결과는 털이 없는 피부 표면의 열 전달 능력을 활용하면 MS를 가진 열에 민감한 사람이 열 스트레스 조건에도 불구하고 일상적인 신체 활동에 참여할 수 있음을 시사함  (Grahn et al., 2008) - 열 조절이 관건

* 다발성 경화증이있는 열에 민감한 사람은 지구력 운동보다 저항 운동에 더 잘견딤   (Skjerbæk et al., 2013)

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5. 길랭-바레 증후군(Guillain-Barre Syndrome)
1) 전염성 질병 이후 빈번하게 발생
2) 감염 바이러스의 분자와 비슷해 보이기 때문에 면역 체계가 자체 수초 세포를 공격하여 발생  
3) 임상적 징후 및 증상
• 근육 약화 (양측, 하지에서 시작하여 팔, 가슴, 목으로 진행)
• Deep tendon reflex(DTR) 감소
• 이상 감각 (감각 상실 없이)
• 발열, 불쾌감
• 메스꺼움

 

6. 중증근무력증(Myasthenia Gravis) 
1) 면역 체계에서 생성된 항체는 아세틸콜린 신호를 받는 근육의 수용체(Ach receptor)에 붙어 신호를 차단함 →근육 기능 손상
2) 가장 일반적으로 안구 운동, 씹기, 삼키기 및 얼굴 표정을 제어하는 근육의 약화 및 피로 (표정근이 약해져서 무표정, 눈꺼풀 내려옴)
3) 호흡 관련 근육에 증상이 나타날 시 생명을 위협함 

4) 임상 징후 및 증상
• 운동에 의해 악화되는 근육 피로 및 근위부 근육 약화
• 호흡 근육의 점진적 약화로 인한 호흡기능부전
• 안검하수증 [외안근(Extraocular muscle)의 약화로 인한 눈꺼풀 처짐]
• 복시 
• 구음장애 (불분명한 언어)
• 연수 관여 
• 음질(목소리)의 변화
• 연하 곤란 (삼킴 곤란)
• 비강 역류
• 숨 막힘

• 저작의 어려움

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중증근무력증의 증상은 한마디로 “변동이 있는” 골격근의 근력 약화라고 할 수 있습니다. 변동이 있다는 말은 근력이 수시로 변할 수 있다는 말입니다. 즉, 힘이 빠지지만 항상 그런 것이 아니라 어떤 때는 힘이 빠져서 걷거나 팔을 들기가 어렵지만 어떤 때는 정상적인 힘이 유지가되는 그런 증상입니다. 힘이 빠지는 것은 피곤하면 심해지기 때문에 쉬면 증상이 좋아집니다. 그래서 아침에 일어나면 증상이 경미하지만 오후가 될수록 차츰 심해지게 됩니다. 증상이 심할 때에는 휴식을 취하면 다시 증상이 좋아집니다. 그래서 1900년대 초 처음 이 병이 알려지기 시작할 무렵에는 “히스테리”에 의한 병으로 진단되기도 하였습니다.

힘이 빠지는 근무력 증상은 모든 골격근에 다 증상이 나타날 수 있습니다. 눈동자를 움직이는 눈바깥근육이나 눈꺼풀에서 처음 증상이 나타나는경우가 많아 눈꺼풀이 처지는 안검하수나 물체가 2개로 보이는 복시 때문에 병원을 찾게 되는 경우가 많습니다.

[네이버 지식백과] 중증근무력증 [Myasthenia gravis] (희귀질환정보)

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7. 반응성 관절염(Reactive arthritis)
1) 위장관 또는 비뇨생식기 감염 후 며칠에서 몇 주 후에 나타나는 염증성 관절염
2) 라이터 증후군(Reiter syndrome) 
3) 활막을 공격하는 최근 감염에 의해 유발된 면역 매개 증후군
4) 결막염 또는 홍채염
5) 관절염 발병 후 4주 이내에 급성 설사
6) 요도염 또는 생식기 궤양

(Cheeti et al., 2020)

7) 약 30%의 환자가 족저근막염 또는 아킬레스건 병증과 같은 골부착부병증을 앓고 있음

(Stavropoulos et al., 2015)

8) 관절염, 결막염 및 비특이 요도염 

9) 관절 징후(Articular Manifestations) 
• 다발성 관절염 (감염 증상이 나타난 후 며칠 또는 몇 주 후에 발생)
• 천장 관절의 변화
• 허리 및 엉덩이(Buttock) 통증
• 작은 관절 침범, 특히 발(뒤꿈치 통증)
• 족저근막염
• 미열
• 요도염 (요도염이 있는 경우 다른 증상보다 1~2주 앞서 나타남)
• 양측 결막염 및 홍채염

 

10) 관절 외 징후(Extra-articular Manifestations)
• 피부 관련 : 건선과 유사한 발가락, 손톱, 발바닥의 염증성 과각화성 병변
• 장 감염 관련 : 설사, 메스꺼움, 구토
• 거식증 및 체중 감소

 

 

8. 라임병(Lyme disease)
1) Borrelia burgdorferi에 감염 후 몇 개월 뒤에 관절염 나타남 
2) 항생제 치료를 받지 않은 사람들의 절반 이상이 며칠에서 몇 달 동안 지속되는 고통스러운 통증과 부은 관절의 재발성 발작이 발생(치료를 받지 않은 환자의 약10~20%에서는 계속해서 발생 할 것) 
3) 가장 일반적으로 무릎에 영향을 주지만 관절염은 한 관절에서 다른 관절로 이동할 수 있음
4) 라임병은 신경계에 영향을 미칠 수 있음 : 뻣뻣한 목, 뇌수막염과 관련된 심한 두통, 벨 마비(Bell’s palsy/안면신경마비 중 하나), 사지의 무감각/통증/약화, 빈약한 운동협응력

5) 치료 되지 않은 감염 이후 몇 주, 몇 달 또는 몇 년 후에 신경계 침범 발생 가능(이러한 증상은 몇 주 또는 몇 달 동안 지속되며 재발 할 수 있음)

6) 라임병 초기에는 발열, 두통, 피로감, 이동 홍반(erythema migrans)이 나타남

 

 

정리

• Immune system 이 제대로 작동을 하지 않거나 과하게 작동할 경우 그에 따른 문제로 연결된다.
• 특정 질환의 경우 특정 치료가 금기될 수 있다 (CSM/Cervical spinal manipulation, dry needling)
• MS 환자의 경우 heat intolerance(열을 잘 못 참음)가 존재하며 운동 치료 시 이를 주의해야 한다.
• 단순 mechanical pain 의 양상만을 보이지 않고 외적인 다른 constitutional finding이 나타난다.

 

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1. 특별한 이유 없이 통증이 나타날 때 경과를 주시해야 한다.
2. MSK system 에 대한 conservative therapy 가 일시적으로 통한다 하더라도 방심은 금물
3. 특별한 이유 없이 증상이 다른 곳으로 옮겨갈 때 경보가 울려야 한다.
4. 환자는 어떤 정보가 의미 있는 정보인지 모르고 이야기하지 않을 수 있다. Associated signs & symptoms 을 체크해야 하며 재방문 했을 때도 없던 증상이 새로 생겼다면 다시 한번 체크해야 한다.
5. Assessment 에서 mechanical pain 과 관련된 의미 있는 정보가 발견되지 않을 경우 경보가 울려야 한다.

6. MSK system에 대한 therapy & surgery가 통하지 않을 때 어떤 선택을 해야 하는가?

7. Constant pain 과 Consistant pain 이 공존하는 경우에도 경보가 울려야 한다.

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Cancer

1. Risk factor
1) 50세 이상

2) 과거력

3) 가족력 & 유전력

4) 환경과 생활습관

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Cancer : CAUTION

C : Change in bowel or bladder habits

A : A sore that does not heal - Constant pain

U : Unusual bleeding or discharge - 갑자기 토, 소변, 대변등에서 피가 나오는 경우

T : Thickening or lump in the breast or elsewhere

I : Indigestion or difficulty in swallowing

O : Obvious change in a wart or mole

N : Nagging cough or hoarseness

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2. 뼈 통증(Bone pain) 
1) 종양은 산성혈증(산증), 뼈 통증 및 골절 유발
2) 암세포 및 종양 관련 기질 세포에 의한 bradykinin, cannabinoids, endothelins , interleukin 6, granulocyte macrophage colony-stimulating factor(과립구큰포식세포집락자극인자), nerve growth factor (NGF/신경 성장 인자), proteases, TNF-a[Tumor Necrosis Factor(종양괴사인자) Alpha] 분비

3) 종양 보유 뼈의 감각 및 교감 신경 손상 
4) 골암으로 인한 중추성 감작(외래의 자극에 대해 생체가 민감하게 되어 있는 상태) 발생

 

5) 전이(Metastasis)
• 암세포의 전이는 종양이 시작된 곳을 넘어 조직과 기관으로 퍼지는 것이며, 새로운 종양[2차 및 3차 병소(형질전이에 의해 형태가 변화된 세포의 집합)]의 형성은 대부분의 암 환자가 사망하는 원인
• 뼈 전이 부위에는 vertebrae (V), scapula (S), humerus (H), pelvis (P), femur (F), sternum (St), and ribs (R) 이 포함됨 (특히 scapular, pelvis, vertebrae에 많이 전이된다.)

(Faltas, 2012)

3. 신경 및 척수 압박(Nerve and Cord Compression)
1) 종양이 척수에 직접 침범할 때 신경 및/또는 척수 압박의 증상이 발생할 수 있음
2) 전이로 인해 하나 이상의 척추체의 병리학적 골절 및 후속 변형이 나타날 수 있음

4. 백혈병(Leukemia) 
1) 조혈 기관의 악성 질환
2) 급성 백혈병은 2세에서 4세 사이의 소아에게 가장 흔하며 65세 이상에 다시 최고 발병률을 보임 
3) 만성 백혈병은 진행 속도가 느리고 25세에서 60세 사이에서 발생
4) 골수에서 발생하며 백혈구(WBC) 전구체의 비정상적인 증식 및 방출이 특징
5) 백혈병 세포의 급속한 증식으로 골수는 미성숙 백혈구로 과밀해지고 미성숙 백혈구가 말초순환계로 흐름 
6) 백혈병 세포에 의한 골수 밀집은 정상적인 혈액 세포 생성을 억제
7) 적혈구(RBC)의 생산 감소는 빈혈을 유발하고 조직 산소 공급을 감소(저산소증)시킴
8) 혈소판의 생산 감소는 혈소판 감소증과 출혈 위험을 초래

9) 정상 백혈구의 생성 감소는 감염에 대한 취약성을 증가시킴(백혈병 세포는 병원체로부터 신체를 기능적으로 방어 할 수 없음)

 

10) 임상 징후 및 증상
• 감염, 발열
• 비정상적인 출혈
• 피부에 멍이 들기 쉬움
• 점상 출혈(Petechiae) - 지름이 3mm 이하인 것. 3mm 이상은 반상 출혈
• 코피 및/또는 잇몸 출혈
• 혈뇨
• 직장 출혈
• 약화
• 쉽게 피로해짐 
• 림프절 비대
• 뼈 및 관절통
• 체중 감소 
• 식욕 부진
• 왼쪽 상복부의 통증 또는 비대(비장 비대)

 

* B세포 급성 림프구성 백혈병[B Cell Acute Lymphoblastic Leukemia(B-ALL)]에서 유일한 근골격계 증상은 진단 지연과 관련이 있는 것으로 보인다. (Kang et al., 2017) 

정리
• 암의 경우 과거의 개인 또는 가족력, 나이, 야간통, 설명할 수 없는 체중감소(암 세포가 영양분을 뺏음)등을 신경 써야 함 
• 해당 장기와 관련된 문제를 주시해야 함

• 전이가 일어날 수 있으며 해당 장기와 먼 곳에서 문제가 발생 가능
• Mechanical pain의 양상을 보이는 경우가 존재 
• 뼈대계통에 문제를 일으켜서 다양한 합병증이 나타날 수 있다.