Review - Red flag 감별진단 교육 12주차 정리

Review

---

Constant pain - 계속 진행되느 통증, 어떤 자세든 계속 아픔

Consistent pain - 특정 통증 패턴이 있음, Ex) 서 있을땐 아프고 앉으면 괜찮다. 

---

1. Back Pain

1) Back pain이 나타나는 경우

• 협심증

• 심근경색증

• 대동맥류

• 폐질환

• 신장/비뇨기 문제

• 위장 문제

 

*심폐 문제일 땐 움직이자마자 아픈 것이 아니라 운동부하가 걸리며 점점 심폐에 부담이 될 때 통증이 나타남

Ex) 고정 자전거를 타다보면 어깨 통증 발생, 운동 휴식 시 어깨 통증 사라짐

---

 

 

 

 

 

 

 

척추 악성 종양(Spinal malignancy)을 가진 환자의 64%는 Red flag가 없는 경우였다. -> Red flag가 없다고 방심해서는 안된다. / 반대로 Red flag는 있지만 실제론 심각한 질환이 아닌 경우도 있음

 

 

 

 

 

 

 

             (Premkumar et al., 2012)

---

 

 

 

 

 

 

항상 Red flag 먼저 확인

그 후 Diagnosis 진행하는 것이 안전

 

 

 

 

 

 

 

              (Artus et al., 2014)

---

2. Shoulder pain

1) Shoulder pain이 나타나는 경우

• 심장 문제 : 협심증, 심근 경색증

• 대동맥류

• 위장 문제

• 폐질환

• 신장 장애

• 가슴 문제

 

 

3. Neck pain

*혈관 문제로 두통과 목 통증 나타날 수 있음 - 의사나 치료사에 의해 편두통이나 근골격계 문제로 해석 되는 경우 많음 / 두통 및 목 통증 환자는 혈관 문제인지, 순수 뼈나 근육의 문제인지 구별이 필요함

 

Ex) 경추 동맥 박리(CAD/Cervical Arterial Dissection)로 인한 허혈성 뇌졸중 환자는 두통과 목 통증을 호소하는 경향이 있음

(Teichtahl & McColl, 2013)

4. Working diagnosis
1) 치료를 하고 결과를 보는 것까지가 Assessment 임 (치료 후 통증 변화 확인 등)

2) Working diagnosis 후 나온 가설에 맞추어 치료 진행

-> 낫는다 -> 가설이 맞구나

-> 낫지 않는다. 혹은 더 심해진다 -> 다시 Working diagnosis -> 낫지 않는다. 혹은 더 심해진다 - 이 과정이 반복 될 시 Red flag 의심

 

 

5. Mayo clinic(질병에 관한 간단한 내용 있음) : www.mayoclinic.org/

6. Diagnostic imaging

 

1) 경미한 단계의 AVN(avacular necrosis 무혈성괴사)은 엑스레이로 잡아내지 못하며 MRI를 필요로 한다. (Manenti et. al., 2015)
-> AVN이 진행중이어도 단계가 낮으면 X-ray에서 정상으로 나올 수 있음

 

2)암이 상당히 진행되어야 엑스레이 상에서 발견할 수 있다. (Wong et al., 1990)

 

3) 엑스레이 상에서 stress fracture를 발견하는 것은 한계가 있으며 MRI가 가장 정확하게 발견할 수 있는 수단이다. (Soflka 2006) 

그래서 우리는 '어떤 촬영을 했는가?', '언제 촬영했는가?', '촬영한 뒤로 어떤 변화가 있었는가?' 를 항상 확인해야함

-> 오래전에 촬영했으면 그 사이 진행된 질병을 발견 할 수 없음

-> MRI, CT, X-ray에 따라 알 수 있는 정보가 다름

 

 

 

7. Medication

1) 특정 약의 부작용, 약물 부작용

• MSK 증상 나타날 수 있음 (Metformin : neuropathy, Statin : muscle pain) 

• 전신 증상(constitutional symptoms) 나타날 수 있음(NSAIDs : GI damage, Warfarin : ecchymosis)

• Serious pathology의 가능성을 높임 (corticosteroid, PPI, chemotherapy : osteoporosis, fracture, stress fracture)

 

2) 환자가 약에 어떤 반응을 보이는가를 통한 역추적 가능 (anti biotic : spinal infection, NSAIDs : inflammation)

 
8. 과거 치료 경험(Prior treatment experience)
1) MSK therapy에 반응이 없었던 경우 - Serious pathology 가능성 있음
2) MSK therapy에 반응이 있었을 경우 - Serious pathology 가능성 감소
3) 특정 약에 반응이 있었을 경우 : 해당 약의 효과 참조 (소염제, 항생제 등)
4) 특정 시술에 반응이 있을 경우 : MBB(Medial branch block) -> facet joint syndrome일 확률 올라감
5) 환자의 선호도 확인 (어떤 치료를 선호하는가? 운동? manual? 등)

 

 

9. Sources of pain

1) Somatic pain
2) Visceral pain
3) Neuropathic pain
4) Referred pain

 

10. Types of pain

1) Tension pain
2) Inflammatory pain
3) Ischemic pain
4) Myofascial pain
5) Joint pain
6) Radicular pain
7) Arterial, pleural, and tracheal pain
8) Gastrointestinal pain
9) Night pain
10) Pain with activity
11) Diffuse pain
12) Chronic pain

---

Red flag 를 의심해야 하는 상황

 

• Pain of unknown cause :

- 왜 아픈지 모르겠다.

• Pain that persists beyond the expected time for physiologic healing :

- 나아야되는데 안낫는다. / 생각보다 더디다.

• Pain that is out of proportion to the injury :

- 다친 정도보다 더 크게 아파함

• Pain that is unrelieved by rest or change in position :

- 쉬거나 자세를 바꿔도 계속 아픔

- constant pain

 

• Pain pattern does not fit the expected clinical presentation for a neuromuscular or musculoskeletal impairment :

- Neuro 와 MSK 랑 관련이 없는 느낌

 

• Pain that cannot be altered, aggravated, provoked, reduced, eliminated, or alleviated :

- 통증을 재현할 수 없음

• Pain, symptoms, or dysfunction are not improved or altered by physical therapy intervention :

- 치료 했는데 안낫는다.

• Pain that is poorly localized :

- 명확하지 않은 통증 부위(국소화 되지 않은 통증)

• Pain accompanied by signs and symptoms associated with a specific viscera :

- 숨참, 흉통 등 MSK 증상은 아니지만 연관된 증상들

• Pain accompanied by full and normal ROM :

- ROM 정상

• Pain is a relatively new phenomenon and not a pattern that has been present over several years’ time : 

- 그동안 겪었던 통증 패턴과 다른 통증

• Constitutional symptoms in the presence of pain : 

- 통증과 함께 다른 특정 증상이 나타남

---

 

 

* Takeaway

응급 상황이 아닌 이상 치료를 무조건 중단하지는 말 것

치료 이후 어떤 반응을 보이는지 관찰하고 follow-up을 통해 long-term effects까지 모니터링 해야 한다

MSK therapy로 인해 viscera 관련 여러 증상이 호전될 수도 있다

하지만 동반 증상이 있을 경우 medical diagnosis 및 관련된 치료를 병행해야 할 수 있어야 함